协助老人翻身及有效咳嗽操作流程及评分标准.docVIP

协助老人翻身及有效咳嗽操作流程及评分标准 项 目 操作流程及评分标准 分值 扣分及 原 因 准备质量10分 1、仪表端庄、衣帽整齐，规范洗手、戴口罩 2、用物齐全：治疗车、软枕、听诊器、水杯、吸管、痰杯、纸巾、大单层薄巾、护理记录单、翻身卡、笔； 3、环境准备：安静整洁，温、湿度适宜，关闭门窗。 2 6 2 操 作 流 程 质 量 80 分 1、携用物至患者床旁，核对床号、姓名、年龄，确认腕带信息，向患者解释操作的目的及有关事项。评估患者年龄、体重、病情、意识、肢体活动能力及心理状况，有无骨折、牵引、管道、伤口敷料等（口述：敷料是否潮湿或脱落），询问护理需求，必要时协助解决，给予屏风遮挡。 2、评估患者需要翻身的体位，妥善安置各种管道，盖被折叠于床尾。 3、拉起对侧床档，护士站于患者同侧，协助患者仰卧位，双手放于腹部，将肩部、臀部、双下肢抬移至护士侧床沿，协助患者屈膝；一手托肩，一手扶膝部，翻转患者面向对侧。(口述：颈椎或颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引，并使头、颈、躯干保持在同一水平上)。 4、观察皮肤及管道固定情况。（口述：皮肤清洁无破损，管道通畅，固定良好）。 5、听诊双肺呼吸音及痰鸣音，评估患者自主咳痰能力及痰液粘稠度，根据病情及耐受情况采取合适体位。 6、护士站于患者同侧，暴露叩击部位，覆盖毛巾，将两手手指弯曲并拢掌侧成杯状，抖动腕关节，从肺底自下而上，由外向内，快速有节奏的叩击背部。（口述：力度适宜，频率120-180次/分，持续3-5分钟，避开肩胛部、脊柱）。 7、观察患者面色及呼吸情况，询问患者感受。（一项不正确扣2分，其中未观察患者面色及呼吸、未询问患者感受扣1分） 8、根据患者病情协助取坐位或半坐位，指导进行有效咳嗽。准备纸巾，留取痰标本，观察痰液颜色、性质和量。协助患者漱口，纸巾擦拭面部。（口述：缓慢深呼吸数次后，屏气2秒，进行2-3声短促有力的咳嗽，缩唇将余气尽量呼出，循环做2-3次，休息或正常呼吸5分钟后再重新开始)。 9、听诊肺部呼吸音，评估排痰效果。 协助患者取舒适卧位，背部、胸前、两膝间放软枕，患者肢体和关节处于功能位。整理床单位及用物，规范洗手，记录。（口述：管道通畅，固定良好）。 8 6 12 4 6 12 4 16 4 8