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职业健康检查机构自查表（1-5） 表i、机构概况及联系方式 机构名称 （全称） 体检类别 1.接触粉尘作业人员职业健康检查口2.接触化学因素人员职业健康检查口3.接触物理因素人员职业健康检查 4.接触生物因素人员职业健康检查口5.接触放射因素人员职业健康检查口6.其他（特殊作业等）人员职业健康检查 机构负责人 手机号 办公电话 机构联系人 手机号 联系人邮箱 机构详细地址 市区路（街道）号栋单元号 其他说明 序号 姓名 性别 出生年月 学历 职称/职务 所在科室 从事专业 相关工作年限 取得职业病诊断等相关资格日期 相关证书号 备注 注：主检医师、技术负责人、质量负责人等要在“备注”栏注明。 序号 仪器、设备名称 型号/规格 数量 用途 工作状态 购置日期 备注  机构名称：机构负责人签字： 职业健康检查项目 备案 不备案 职业健康检查项目 备案 不备案 1接触化学因素类作业人员职业健康监护 1.56酸雾或酸酐 1.1铅及其无机化合物 1.57致喘物 1.2四乙基铅 1.58焦炉逸散物 1.3汞及其无机化合物 1.59甲苯（二甲苯参照执行） 1.4锰及其无机化合物 1.60漠丙烷（1-漠丙烷或丙基漠） 1.5铍及其无机化合物 1.61碘甲烷 1.6镉及其无机化合物 1.62环氧乙烷 1.7铬及其无机化合物 1.63氯乙酸 1.8氧化锌 1.64铟及其化合物 1.9砷 1.65煤焦油、煤焦油沥青、石油沥青 1.10砷化氢（砷化三氢） 1.66B-萘胺 1.11磷及其无机化合物 1.67其他化学毒物（填写具体名称） 1.12磷化氢 2接触粉尘类作业人员职业健康监护 1.13钡化合物 2.1游离二氧化硅粉尘（结晶型二氧化硅粉尘） 1.14钒及其化合物 2.2煤尘 1.15三烷基锡 2.3石棉粉尘 1.16铊及其无机化合物 2.4其他致尘肺病的无机粉尘 1.17羰基镍 2.5棉尘（包括亚麻、软大麻、黄麻粉尘） 1.18氟及其无机化合物 2.6有机粉尘 1.19苯、甲苯、二甲苯 2.7金属及其化合物粉尘（锡、铁、锑、钡及其 1.20二硫化碳 2.8硬金属粉尘 1.21四氯化碳 2.9毛沸石粉尘 1.22甲醇 3接触物理因素类作业人员职业健康监护 1.23汽油 3.1噪声 1.24漠甲烷 3.2手传振动 1.251,2-二氯乙烷 3.3高温 1.26正己烷 3.4高气压（参见GB20827） 1.27苯的氨基与硝基化合物 3.5紫外辐射（紫外线） 1.28三硝基甲苯 3.6微波 1.29联苯胺 3.7低温 1.30氯气 3.8激光 1.31二氧化硫 4接触生物因素类作业人员职业健康监护 1.32氮氧化物 4.1布鲁氏菌 1.33氨 4.2炭疽芽孢杆菌 1.34光气 4.3森林脑炎病毒 1.35甲醛 4.4伯氏疏螺旋体 1.36一甲胺 4.5人免疫缺陷病毒（乂滋病病毒） 1.37一氧化碳 5.接触放射因素类作业人员职业健康监护 1.38硫化氢 5.1内照射作业 1.39氯乙烯 5.2外照射作业 1.40三氯乙烯 6.特殊作业人员职业健康监护  1.41氯丙烯 6.1电工作业 1.42氯丁二烯 6.2高处作业 1.43有机氟 6.3压力容器作业 1.44二异氰酸甲苯酯 6.4职业机动车驾驶员作业 1.45二甲基甲酰胺 6.5视屏作业 1.46氰及月青类化合物 6.6高原作业 1.47酚（酚类化合物如甲酚、邻苯二酚、间苯二酚、对苯 6.7航空作业 1.48五氯酚 6.8刮研作业 1.49氯甲醚、双氯甲醚 6.9结核病防治工作 1.50丙烯酰胺 6.10肝炎病防治工作 1.51偏二甲基肼 1.52硫酸二甲酯 1.53有机磷 1.54氨基甲酸酯 1.55拟虫菊酯类杀虫剂 注：⑴具备条件开展GBZ188和GBZ235规定的必检项目才能开展相应项目的备案；⑵以“广选择。