丁香园急诊知识之疾病诊治.pdf

【NO1】妊娠妇女突发腹痛一例—宫内孕并宫外孕破裂出血一例 分析思维： 育龄期女性出现急性下腹痛，需考虑排卵性腹痛、痛经/异位妊娠破裂、卵巢黄体破裂、卵巢囊肿蒂 扭转或破裂/急性阑尾炎等。 妊娠女性患者，首先考虑和排除异位妊娠破裂，子宫破裂，其次急性阑尾炎，及其他与妊娠相关的其 它疾病。 本例停经 6 周，出现下腹痛，并遍及全腹，查体典型急性腹膜炎体征，结合腹部彩超腹腔积液，诊断 考虑异位妊娠破裂。本例彩超仅提示早孕，腹腔积液，但未提示异位妊娠破裂诊断。一般而言，对于 经验丰富，技术高的超声医生通过彩超均可作出异位妊娠破裂的影像诊断。 该例在考虑异位妊娠破裂的同时，需警惕阑尾穿孔以及卵巢囊肿破裂可能。建议常规快速腹腔诊断性 穿刺，如抽出不凝血，即可明确输卵巢卵管妊娠破裂诊断。患者妊娠6 周，考虑子宫破裂的可能性不 大。如无外力撞击或打击以及严重膀胱病变，考虑膀胱破裂的可能性不会很大。 如有条件，可行腹盆腔MRI，必要时腹盆腔CT 检查。无诊断，就无治疗，即病因治疗。建议在稳定 生命体征的前提下，尽快请专科会诊以快速明确诊断，尽早给予确定性病因治疗。 关于急性阑尾炎，就本例而言，不排除阑尾化脓或坏疽穿孔的可能。根据该例出现下腹疼痛后，短时 间内出现典型急性腹膜炎征象，且腹部超声提示腹腔积液，应首先考虑脏器破裂致内出血，其次，考 虑阑尾穿孔致急性腹膜炎。 【NO2】浴室昏厥 体表血管扩张：澡堂一般温度比较高，从温度较低的室外进入温度较高的浴池时，体表毛细血管扩张， 血压下降，脑供血不足，而且在饥饿时更明显。同时澡堂一般比较密封，氧气不够，二氧化碳过多， 可以与低血压协同加重脑缺血缺氧症状，另外如果先前存在冠心病的人可能在这种情况下发病，从而 导致心源性昏厥。 急性一氧化碳中毒：部分患者在自家的浴室中洗澡时倒下的,表现神志不清,颜面红,经给氧等处理便 多数能短时间内恢复,少数重患就麻烦了,更有甚者是假愈期后的迟发性脑病的发生. 事发原因主要 是家庭通风条件差,特别是浴室,再就是液化气热水器(单户家用的,非管道式)安装位置不当,洗浴时 间较长. 【NO3】急诊心三联 心三联是指“利多卡因、肾上腺素、阿托品” 【NO4】高血压脑出血中的诸多问题 经典方案：乌拉地尔负荷剂量5-10mg 静脉注射，然后缓慢5-10 毫克/小时泵入，据血压调整泵速， 血压不可降的太快。 1 考虑脑出血硝酸甘油是禁忌，可使用乌拉地尔之类的 2 速尿一般不用来降血压，除非急性肺水肿、颅高压，颅内高压一般是甘露醇+速尿交替使用 3 口服药物需要经过肠肝循环，静脉通道建立是关键 4 心痛定含服降压都已经禁忌了 背景：关于硝苯地平舌下含服治疗高血压急症的问题，早在上世纪 90 年已经废除。因为舌下含服硝 苯地平可引起血压急剧下降，明显增加心脑血管风险，尤其是引起致死性血管扩张性休克，已禁止使 用。鉴于硝苯地平口服降压太快，降压程度不可预见，可引起严重的并发症，高血压急症时早已不推 荐使用该药，甚至禁止使用该药。 5 心脏都停了，血压都没了，不用肾上腺素用什么啊。 6 甘露醇降压没依据，增加负荷，急性脑出血也是禁忌，但脑疝了例外—甘露醇不是降压药） 7 血压升高时当然有交感神经系统和RAAS 过度激活 8 高血压急症用药一般用半衰期较短的药物，通常静脉给药，避免口服或舌下含服，尤其是硝苯地 平已明确不用。对于基层，可选择的药物有硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠等。—高血压急症不用口服 药，首先硝普钠。 9 高血压急诊心电图一定要做，如果是室颤（VF)，马上非同步电除颤，这是能救命的关键 【NO5】极高血压患者入院，很快心跳呼吸停止抢救死亡案例分析： 如此高血压的急诊我们必须要排除其他疾病引起的血压应激升高，如脑血管意外，急性心脏病发作， 夹层，内分泌危象（如嗜铬细胞瘤危象等），剧烈疼痛，尿毒症等等，所以应该进行详细神经系统检 查（这个患者是扶进来的病情变化非常快特别要排除小脑出血或蛛血），心电图，既往的病史情况（有 无相关内分泌或肾脏病线索等）等等，如有条件进行相关生化及CT 检查，这么高血压监护是必不可 少的，如果能排除既发应激的那就需要考虑高血压危象、高血压脑病。从现有病史看病情突发，很快 心跳骤停须考虑脑出血（小脑或蛛血），心脏疾病可能大。这么高血压应及时处理，不管是原发还是 继发。 【NO6】活性炭吸附能力 活性炭不能吸附的物质:—酒精,甲醇,硼酸,氰化物,锂,铁,铅,马拉硫磷,烃类,腐蚀性物质(如强酸 和强碱). 适应于胃肠道不易吸收或已吸收需经胆肠循环排出的毒物.中毒后 1-2 小时内应用可获最大疗效.与 催吐或洗胃后给予活性炭混悬液5