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储油库油气回收治理工程报告表 储油库单位名称（盖章）： 一、储油库基本资料 储油库地址 油库负责人 联系方式 电话： 手机： 电子邮件： 成品油存储 许可证 安全评价报告 编号 所属单位名称 联系人电话 所属单位地址 汽油年销量（吨） 汽油年发货 合计总量 （吨） 其中公路汽 油年发货量 （吨） 其他方式汽 油年发货量 （吨） 汽油储耀总 容积 （立方米） 汽油储罐数 量（个） 最大汽油储 罐容积 （立方米） 汽油公路上 装鹤管数量 （支） 汽油公路下 装鹤管数量 （支） 其他发货方 式汽油鹤管 数量（支） 二、油气回收治理工程资料 治理改造类别 （膜法，冷凝、活 性炭吸附） 改造项目总投资 （万元） 施工单位名称 设计单位名称 储油库名称 （盖章） 储油库地点 邮政编码 负责人 （签字或盖章） 联系人 联系电话 电子邮件 储油库名称 油气回收处理装置 处理方式： 吸附n 吸收口 冷凝n 膜分离门其他口 净化装置名称： 净化装置型号： 生产厂家： 排气管道高度（米）： 油气回收治理总投资 万元 油气回收治理施工单 位名称 施工单位资质 施工起止日期 年 月 日至 年 月 日止 施工许可证号 更换后所用油气回收 鹤管品牌、型号及生产 商 项目性质 新建口 改建口 扩建匚 变更口 储油库地址 区/县 路 弄 号 储油库GPS定位 经度 纬度 邮编 联系人 联系电话 电话： 移动电话：