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支气管镜在气管内支架置入术中的应用 气管疾病、肺和纵隔肿瘤的浸润或压迫、全身系统肿瘤的肺转移以及肺移植后的并发症可能导致呼吸道狭窄和呼吸困难。随着介入放射学的发展,气管内支架植入解决了这一难题。我们自开展该项技术以来,行气管内支架置入术7例,疗效满意,术中支气管镜起着它独特的作用。 病例融合部位病例手术预后表现为 1.病例:7例均为男性。年龄:52-78岁,平均65岁。气管切开后气管狭窄1例,肺癌肺转移侵犯气管1例,肺癌浸润或压迫气管2例,甲状腺腺癌术后局部复发浸润气管2例,其中伴纵隔淋巴结转移压迫气管1例,多发性软骨炎气管狭窄、阻塞性肺气肿1例。全部病例狭窄均在主气管。 2.材料及器械:气管内支架为美国生产的Gianturco-Z型支架,放支架用的金属硬支气管镜(德国),麻醉插管(马来西亚)。 支气管镜下支架释放组 全部患者手术均使用黏膜表面麻醉。术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、鲁米那0.1 g,2%利多卡因20ml雾化吸入,少量1%丁卡因喷咽。经口腔置入7mm×400 mm气管镜,行至气管狭窄段,支气管镜自空隙处缓慢旋转向前推进,停进相间,越过狭窄段,患者呼吸困难明显减轻。在X线监视下,用支架输送器将支架送至狭窄段,然后边缓慢后撤支气管镜、边调整支架位置,支气管镜撤至声门下,再次确认支架位置,如位置准确,释放支架,若位置有偏差,则重新插入支气管镜调整支架位置。支架释放时患者出现轻咳、呼吸困难立即缓解。经支气管镜吸出气管内少许血性分泌物,观察患者无异常,退出支气管镜,术毕。术时约需20-30 min。 骨折后异物感在发生情况基础上的观察指标 全部患者均成功置入支架,位置准确,呼吸困难立即缓解。术后,全部患者有少量咳血,轻度胸骨后异物感,3～4 d后复查气管体层片检查支架位置正常,出院或在院继续原发病治疗,随访4～16个月,气道通畅,支架位置良好,胸骨后异物感数月后消失,无不良反应。 支气管镜下内支架植入术 应用气管内支架治疗气道器质性狭窄,是随着介入放射学进展而广泛应用的一项技术。国内外学者采用多种方法置入内支架。所用器械不同,手术操作的简繁程度、安全系数、术时长短及患者痛苦也均不同。 将气管支架置入气管狭窄处,关键在于通过声门及气管的狭窄部位。气管,尤其是喉迷走神经丰富,敏感度高,故手术器械反复进出易引起患者咳嗽。心律紊乱、声门及气管痉挛,甚至窒息。此外,气管内肿物引起的狭窄,可阻挡器械进入,若被碰损可有肿块脱落形成气管异物或大出血而危及生命。部分学者在全身麻醉下先使用支撑喉镜或支气管镜撑开声门,确定狭窄部位,再用锥形条扩张气管,或使用激光、微波、活检钳等方法去除狭窄段部分肿物组织后再行扩张直到可通过置入器,最后置入内支架。也有部分学者在全身麻醉后先置入硬管支气管镜接呼吸机通气,经硬镜置入纤维支气管镜,导入专用导丝,或使用推送杆释放支架,或用专用球囊或导管之球囊扩张支架。我们的方法使手术全过程在支气管镜下进行。支气管镜撑开并保护了声门,还能将狭窄段组织或肿物阻挡于支气管镜之外,不仅能防止气管异物、大出血等意外发生,又能及时吸引血性分泌物,保护气道通畅,同时还有足够的空间便于将内支架送到准确位置。 在置入内支架的过程中,我们也曾使用过麻醉插管代替支气管镜进行手术。在黏膜表面充分麻醉后,经口插入麻醉插管,经插管先后用1.2 cm、2.0 cm球囊扩张狭窄段,再经插管放入5 cm内支架。此过程中患者痛苦较大,出现憋气、躁动,故多次停顿,费时较多、术时较长。通过实践,我们感到有其明显的不足。(1)插管长度较短,对深部气管狭窄起不到扩张作用;(2)直径较细,内表面光洁度略差,器械进出时阻力较大,患者呼吸受阻,躁动;(3)一旦有出血、异物等意外,不便抢救。 支气管镜下内支架置入术的关键步骤是支气管镜的置入,体会是:(1)喉、气管表面麻醉要充分,操作要轻巧,避免喉、气管痉挛出现。(2)经支气管镜仔细检查气道狭窄的情况,镜管自狭窄处轻缓旋转推进越过狭窄段,避免损伤引起大出血或肿块脱落;(3)于狭窄处需多次停顿,借镜管本身扩张气道,做到停进相间;(4)当气管内支架被输送至狭窄段时,在X线监视下边后撤气管镜,边调整支架的位置,然后把支气管镜撤至声门下;(5)不可过早退出支气管镜。在撤出输送器释放支架过程中,应注意观察患者呼吸、气道及全身状况,当患者出现咳嗽及轻微咳血时,及时吸除分泌物,直至支架完全释放、患者呼吸平稳后再退出支气管镜。 通过实践我们认为:支气管镜下内支架置入术,具有麻醉简单、手术简便、安全可靠、快速省时、损伤轻、痛苦小、见效快的优点。