腹腔镜单极高频电手术电损伤原理诊治和预防.docxVIP

【关键词】腹腔镜；单极高频电手术；电损伤 ［摘要］单极高频电刀因能对组织进行凝固，止血，切割作用，因此广泛用于现代腹腔境手术中。但由于其直接电损伤、绝缘失效、电容藕合作用，直接电藕合效应等原因可能造成输尿管、肠道损伤或出血。本文就腹腔镜单极高频电手术电损伤原理、诊治和预防进行综述。 ［关键词］腹腔镜；单极高频电手术；电损伤 高频电刀通过将电能转变为热能产生组织破坏效应而达到凝固、止血、切割的治疗目的，因此广泛用于现代腹腔镜手术中。但由于热能过度扩散或“迷路”电流(straycurrint)等原因也可以产生各种严重电手术并发症［1］。据调查［2］20世纪70年代腹腔镜电手术并发症发生率为2.3%，多发生于腹腔镜绝育术中。至2001年文献报道［3］腹腔镜手术并发症的发生率约为1.02%~5.7%。1999年芬兰一项统计资料表明［4］，1995年至1996年间芬兰共进行32205例妇科腹腔镜手术，其中130例发生严重并发症(诊断性腹腔镜术0.6%。，腹腔镜绝育术0.5%，治疗性腹腔镜术12.6%。)而54%的肠损伤及82%输尿管损伤均为电热损伤所致。与既往比较，诊断性及腹腔镜绝育术并发症发生率为1%。，无统计学差异。但治疗性腹腔镜手术并发症发生率则由1990年0%上升为1996年14%o(plt;0.001)，这主要与腹腔镜子宫全切术等复杂术式的开展有关。妇科腹腔镜电损伤最常见部位依次为输尿管、膀胱、肠道［4］，由于这些空腔脏器损伤常引发一系列后果，如肠穿孔致严重腹膜炎，输尿管瘢痕挛缩狭窄导致肾盂积水，继发肾无功能。因此腹腔镜电损伤成为妇科腔镜医师关注焦点。高频电手术分为单极与双极电手术。由于高频电手术相对经济有效，故广泛用于腹腔镜手术。lange等报道［5］德国约92%腔镜医师均使用高频电刀，而单极高频电刀因其能提供电凝、电灼、电切等多种效应模式，且可通过调节作用电极形状、大小、电流输出功率、波形控制灼深度，可用于阑尾切除术以外的各种手术。［6］双极高频电刀由于组织损伤小，止血效能确切，可有效弥补单极电刀的不足，提高电手术安全性，但其只能进行电凝，且费用相对昂贵，因此单极电手术仍为大多数医疗单位所选用。本文就腹腔镜单极高频电手术并发症发生原理，电损伤的诊断、治疗及预防作一综述。 1单极高频电手术电损伤原理 1.1直接电损伤 是腹腔镜电手术电损伤并发症最常见的原因［7］。常见于以下情况：术者解剖结构不清或由于病变导致解剖结构变异，使作用电极直接作用于输尿管或肠道等重要脏器而导致损伤；热损伤范围超过预期作用范围。在一定条件下，作用程度受输出功率、电压、电流波形、功能密度、作用时间、接触压力、组织电阻抗等多因素影响［7,8］。因此不同条件下，电热损伤程度及范围各不相同。而临床多以组织“变白、肿胀、变硬、起泡、焦化”作为组织坏死标志，但实际不可逆损伤范围远大于肉眼所见。因此正确选择电流参数、作用位点、作用时间及作用终止指标，才能保证电热作用的安全有效性。目前普遍认为电凝作用深度约2mm~5mm，电灼作用约为0.5mm~2mm，电切作用约0.1mm，并建议于距重要脏器5mm处进行电手术操作以避免电损伤［9，10］。但由于影响因素众多，而目前尚无系统研究以确定不同作用条件下电损伤程度及其随作用条件的改变而变化的规律，因此上述观点指导意义尚存在局限性。有研究者［11］利用一特制径线测量器测得肉眼所见组织热损伤坏死带，与组织病理测量值比较，发现二者存在明显的相关性(相关系数0.42,plt;0.02)，建议据此规律通过肉眼评估结果来预测能量效应及调节电流参数设置。但其实用性及科学性尚有待研究证实；术中手眼协调欠佳，导致高频电刀意外开启而损伤邻近脏器。如将作用电极从作用位点移向盆侧壁时意外开启电极或作用于活动性好的卵巢囊肿均可导致重要脏器意外损伤；由于作用电极大小、形状与输出电流功率搭配不当，产生极高组织电流密度而引起组织严重损伤。 1.2绝缘失效(insulationfailure) 腹腔镜电手术器械长度多为35cm，除远端作用电极处为裸露的金属导体，余均为绝缘层覆盖。由于使用时间长、锐性擦伤等原因可导致绝缘层破损。研究表明由于绝缘失效可致输出电能100%从绝缘层破损处泄漏并导入与之接触的组织器官引起严重损伤。通常绝缘层失效的危险性与漏电位置有关。由于手术时腹腔镜的观察视野多局限于电极远端5cm范围内，故此范围内的绝缘故障所致电损伤可于术中发现并及时处理：位于金属套管内部分的漏电则可通过金属套管经腹壁以低密度电流形式返回，通常不产生组织电损伤。而临床表现为：由于低密度电流刺激运动神经使腹壁或膈肌收缩；显示器出现电干扰现象；高频电发生器出现电干扰甚至自动断电。故术中出现此类现象应予警惕。位于前述两者之间部分的漏电则处于视野之外，危险性最大，可导致肠