急性心衰的诊治规范与流程.pptVIP

心衰客观指标-BNP/NT-proBNP 的意义和诊断界值 （1）心衰的诊断和鉴别诊断：BNP＜100 ng/L或NT-proBNP＜400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；BNP＞400 ng/L或NT-proBNP＞1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性 （2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群 （3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良 当前第31页\共有74页\编于星期三\5点 急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度＜90%）、超声心动图改变 考虑肺部疾病或其他疾病 初步诊断（拟诊） BNP/NT-proBNP 明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因 初始治疗 有 无 正常 异常 进一步治疗 当前第32页\共有74页\编于星期三\5点 急性左心衰竭的监测方法 （一）无创性监测 急性心衰患者均需用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级） （二）血流动力学监测 （1）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级） （2）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级） （3）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级） 当前第33页\共有74页\编于星期三\5点 急性右心衰竭临床表现 （一）右室梗死伴急性右心衰竭 右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症 （二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、 肺动脉瓣区杂音 （三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭 主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等 当前第34页\共有74页\编于星期三\5点 急性心衰诊断和评估要点 根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查作出急性心衰的诊断、临床评估、病情分级、严重程度和预后 常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克 BNP/NT-proBNP对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值 当前第35页\共有74页\编于星期三\5点 急性心衰诊断和评估要点 急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法：临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者、Killip法适用于急性心肌梗死的患者；Forrester法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合 急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞，根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查可以作出诊断 当前第36页\共有74页\编于星期三\5点 急性心力衰竭的治疗 治疗目标 1．控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2．缓解各种严重症状 3．稳定血流动力学状态，维持收缩压≥90mm Hg 4．纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5．保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害 6．降低死亡危险，改善近期和远期预后 当前第37页\共有74页\编于星期三\5点 急性心力衰竭的药物治疗原则 强心，利尿、扩血管、拮抗神经内分泌 强心：洋地黄、儿茶酚胺、磷酸二脂酶抑制剂 去容量：严格控制水入量（适当限盐）+利尿剂 去负荷：血管（活性）扩张药物 去神经分泌激活：ACEI ARBS B-B BNP（有去负荷作用+改善预后） 当前第38页\共有74页\编于星期三\5点 急性左心衰竭的处理流程 一般处理：体位、四肢轮流绑扎等 吸氧（鼻导管或面罩） 药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂 根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等 根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等 动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案 初始治疗 进一步治疗 当前第3