建设慢病示范区工作总结.docxVIP

慢性病防治干涉管理工作计划 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加快，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和生病率呈迅速上涨趋势，致残率、 致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来深重的负担。因此，慢性病的防治干涉显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的利害直接关系到慢性病防治的效果。社区卫生服务中心要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作归入社区卫生服务中心的查核目 标，创建支持性的环境，走“防治联合，预防为主”的道路。根据山阳区慢性病防治有关文件的要求，特拟订今年慢性病防治工作计划。 一、工作目标 1、成立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿 病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，拟订慢病网络直报工 作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发 现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强社区高血压、糖尿病、精神病患者的随访管理，提高高血压、 糖尿病、精神病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我 管理和知识和技术，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 仅供个人学习参照 4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治 下手，依赖区疾病控制中心技术支持，社区卫生服务站随访管理高血压、 糖尿病管理模式和体制,成立慢性病管理组织。 5、加强壮康教育和健康促使，定期展开高血压、糖尿病等慢性病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各样危险因素，提高 人群的健康意识。 6、利用居民健康档案系统对高血压、糖尿病、精神病等慢性病进行 动向管理。 二、建档工作目标 1、成立社区居民健康档案，至2012年末全民建档达到85%以上。 2、成立高血压、糖尿病等慢五病及精神病患者的健康档案，完善应 有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、高血压工作目标 1、35岁以上首诊测血压率达到90%及以上； 2、每2年1次为机关、企事业单位员工提供体检单位覆盖率达到 50 及%。 3、成立健康指标自助检测点，实施社区主动筛查高危人群，干涉人 仅供个人学习参照 群重点癌症早诊率达到50%及以上。 4、高危人群标准了解率逐年递增30%，体重了解率达到70%及以上， 腰围了解率达到70及%以上，血压了解率达到30%以上。 5、高血压患者登记率达到当地检查生病率或全国平均生病率的60% 及以上，糖尿病登记率达到60%及以上。 6、高血压患者规范化管理率达到35%以上，糖尿病患者规范化管理率 达到30%及以上。 7、高血压患者血压控制率达到30%及以上，糖尿病患者血糖控制率达 到25%及以上。 五、实施计划 成立慢病报告系统和工作制度；对社区一般人群、高血压糖尿病和精神病患者展开预防控制工作，在社区成立高血压、糖尿病、精神病等慢性病综合防治体制。 （一）、利用现有的网络系 统，对新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤、精神病病例进行规范建档。成立慢性病报告工作制度，责任落实到人。 （二）、高血压、糖尿病的管理 １、高血压、糖尿病的检出 仅供个人学习参照 利用成立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊断、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。 ２、高血压、糖尿病、精神病患者的登记将检出的高血压、糖尿病、精神病等慢性病患者所有信息录入健康档案系统，进行规范随访、微机化管 仅供个人学习参照