摆药错误降低摆药错误发生率PDCA.pptVIP

降低摆药错误发生率 选题理由： 2月份护理质控检查中发现2次药品剂 量摆放错误，3月份质控检查中发现1次药品 摆放位置错误，故运用PDCA循环找出摆药 错误的根本原因并分析，提出整改措施，避 免类似事件发生，保障患者用药安全。 根据选题制定甘特图计划 成立PDCA小组成员 组长： 组员： 要因选定 柏拉图 对 策 实 施 一、未按流程核对 制定核对流程 ①连班打印输液卡和瓶签 ②连班与A班核对输液卡、电脑医嘱 ③连班摆药 ④小夜班：输液卡与瓶签核对 ⑤小夜班：瓶签与大输液核对 ⑥大夜班：瓶签与药品核对 ⑦责任班/连班：加药前再次核对瓶签与药品 二、护士责任心不强 1、提高护理人员职业道德素质，每位护士要有慎独 精神，一份药品尽可能一次摆完，避免过程中断 导致错误。 2、护士长和质控人员加强督查力度。 对 策 实 施 三、单组药品未独立包装摆放 1、购买型号适中的可封口避光袋及白色透明袋。 2、高危药品不摆放，专柜抽屉放置，责任班/连班次日取出 药后由双人同时核对后进行加药配制。 3、同组普通避光安瓿药品：摆药者核查无误装入避光袋后 封口；同组普通安瓿药品：摆药者核对无误装入白色透 明袋封口；装入后摆在同组大输液