第二护理病历书写演示文稿.pptVIP

有效时间在24h以内,应在短时间 内执行，有的需立即执行,一 般只执行一次。 临时医嘱 姓名、科别、病区、床号、 住院号（或病案号） 内容： 下达医嘱的日期、 时间、临时医嘱 内容、医师签名、 执行时间、执行 护士签名、页码 注意：增加了审核者签名和执行者签名 临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查、处置等 楣栏 当前第31页\共有54页\编于星期六\16点 医嘱处理原则 医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程 中可执行口头医嘱，抢救结束后，医师应当即对 据实补记医嘱 先处理临时医嘱 再处理长期医嘱 先急后缓 执行者需在医嘱单上签全名 ? ? ? ? 当前第32页\共有54页\编于星期六\16点 医嘱单常见问题： 护士在执行临时医嘱时没有正确记录执行时 间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间 却一样 ? 漏执行护士签名 ? 护士签名字迹潦草 ? 护士代签名 当前第33页\共有54页\编于星期六\16点 （四）护理记录单 是注册护士用于记录患者病情变化、护理措施及 效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录 的客观内容。 ? 适用于所有 病重、病危 患者，以及 病情发生变 化、特殊诊 疗及监护的患者。 ? 根据相应专 科的护理特 点设计并书 写，以简化、 实用为原则。 ? 危重、一般护理记录单二合一（二版规定） 当前第34页\共有54页\编于星期六\16点 楣栏 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号（病案号） 诊断 入院日期和时间 ? ? ? ? ? ? ? ? 当前第35页\共有54页\编于星期六\16点 填写内容 记录日期和时间 患者生命体征 意识状态 血氧饱和度 吸氧及流量 皮肤情况 管路护理情况 出入量 各种仪器监测指标 病情变化 护理措施 主要医嘱执行情况 及效果 护士签名 页码 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 当前第36页\共有54页\编于星期六\16点 填写事项 ?根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并 及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、 护理措施和效果，用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写，记录 时间采用24小时制，具体到分钟。 ?记录频次：病人病情变化随时记录。病情危、重患者 每班至少记录一次。 ?护理记录单可根据专科特点设计表格式专科护理记录单，力求客观、实用、简化。并根据卫生行政主管部门 要求备案。 当前第37页\共有54页\编于星期六\16点 填写事项 出入量记录 （1）入量： 单位：毫升（ml） 包括：使用静脉输注的各种药物、口服 的各种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输 注的营养液等。 （2）出量： 单位：毫升（ml） 包括：尿、便、汗、呕吐物、引流物等。 当前第38页\共有54页\编于星期六\16点 第二版护理病历书写演示文稿 当前第1页\共有54页\编于星期六\16点 优选第二版护理病历书写 当前第2页\共有54页\编于星期六\16点 护理病历作用 是医疗过程的载体和书证 体现护理质量和专业水平 是医护信息共享平台 是教学、科研重要资料 电子病历与纸质病历具有同等效力 当前第3页\共有54页\编于星期六\16点 《病历书写规范》第2版 第一章 病历书写的基本原则和要求 第二章 病例的格式与内容 第三章 各专科病历书写要求 第四章 中医科病历书写要求 第五章 病程记录及其他记录 第六章 常见检查申请报告单 第七章 护理病历书写要求 第八章 病历管理 第九章 表格式病历 第十章 病历书写规范相关法律摘要 第十一章 附录 当前第4页\共有54页\编于星期六\16点 第七章 护理病历书写要求 （一）体温单 （二）医嘱单 （三）护理记录单 （四）手术清点记录单 当前第5页\共有54页\编于星期六\16点 一、指导思想 1、适应卫计委有关文件精神 简化病历书写的通知 电子病历相关要求 等级医院评审要求 2、统一规范病历书写 3、与临床护理相适应 当前第6页\共有54页\编于星期六\16点 二、护理书写应遵循的原则 1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其他病历资料有机结合，相互统一 4、均可采用表格式 5、可按规范要求使用电子病历 当前第7页\共有54页\编于星期六\16点 三、病历书写的基本规则和要求 1、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。 需复写资料可用蓝黑或黑色签字笔、圆珠笔书写。 电