从《温病条辨》看吴鞠通对《伤寒论》承气法的继承与发展.docxVIP

从《温病条辨》看吴鞠通对《伤寒论》承气法的继承与发展 承气汤是由医学圣人张仲景创造的。为证明阳明的肠道水平而设计，并将其记录在《伤寒论》中。吴鞠通在《温病条辨》中, 悟仲景立法之意, 合自己临床实践, 立足继承, 重在发扬, 对其发挥变通, 以应付各种复杂的病变。这就大大扩展了承气法的治疗范围, 确立了下法在温病治疗中的地位。现就《温病条辨》中承气诸法, 试论如下: 1 从热结阴伤之变应下之承气汤 吴鞠通云:“温病之不大便, 不出热结、液干二者之外。其偏阳刚邪炽甚, 热结之实证, 则从承气法矣;其偏于阴亏液涸之半虚半实证, 则不可混施承气……”可见, 承气法的含义:既指苦寒攻下之法, 又指承气辈, 即大、小、调胃承气汤是矣。吴氏仿照用于治疗温病, 并对承气的命名、作用, 又做了明确的解说。如云:“承气者, 承胃气也……, 今为邪气蟠踞于中, 阻其下降之气, 胃虽欲降而不能, 非药力助之不可, 故承气汤通胃结, 救胃阴, 乃秉承胃腑本来下降之气, 非有一毫私智穿凿于其间也, 故汤名承气。”根据热结阴伤的轻重缓急, 区别而运用之。证见“面目俱赤, 语声重浊, 呼吸俱粗, 大便闭, 小便涩, 舌苔老黄, 甚则黑有芒刺, 但恶热, 日哺益甚”, “肢厥、甚则通体皆厥, 不, 但神昏”等急实之候, 以大承气汤下之。方中大黄通利实秘, 芒硝软坚化燥, 枳实行气消痞, 厚朴宽中除满, “合四药观之, 可谓无坚不破, 无微不入, 故曰大也。”证见“汗多谵语, 舌苔老黄而干”, “下利谵语, 阳明脉实, 或滑疾者”, 用小承气汤微和之。即上方“去入阴之芒硝, 则云小矣”。证见“热结旁流”, 或“无汗, 小便不利, 谵语, 先与牛黄丸”, 仍不大便者, 以调胃承气汤调之, 即上方“去枳、朴之攻气结, 加甘草以和中, 则云调胃矣。” 2 新加麻黄汤之药 此法为正虚邪实之病家而设, 适用于阳明温病, 应下失下以致结热未去, 正气先伤, 遂酿成正气不能运化药力的危证。如《温病条辨·中焦篇》17条:“阳明温病, 下之不通, ……应下失下, 正虚不能运药, 不运药者死, 新加黄龙汤主之。”黄龙汤原为明朝陶华氏所创, 是以大承气汤加参、归、桔、草等, 意在扶正攻下。而吴鞠通以“大便不下者, 阳明俱备, 尤重阴液消亡, 不得再用枳、朴伤气而耗液”为据, 将黄龙汤中之大承气汤改用调胃承气汤并名之为新加黄龙汤。方中人参、甘草扶补正气, 大黄、芒硝泻热软坚, 麦冬、生地、玄参滋阴润燥, 更用咸寒之海参滋补阴液, 化坚补正, 姜汁宣胃肠气机, 当归和血分之滞, 使气血和畅, 胃气宣通, 则药力得之以运化。既能清涤胃肠之实积, 又能扶助正气之不足, 攻补兼施, 立法可谓周密。以“正邪合治”, 使邪退而正气渐复。 3 肺热之热,即肺热应在三对上 此法为里实气壅, 肺气不降的患者而设, 适用于既有痰热壅结上焦, 肺气不降, 并有阳明热结, 腑气不通之证。如《温病条辨·中焦篇》17条“阳明温病, 下之不通, ……喘促不宁, 痰涎壅滞, 右寸实大, 肺气不降者, 宣白承气汤主之”。盖肺主肃降, 肺气降则六腑之气流通。六腑以通为用, 肺气以降为和。今温热之邪每炼液成痰, 痰热搏结, 阻塞气机, 则肺失肃降, 而腑气不通。肠腑热结不通, 则肺中之邪热亦少外泄之机。方取白虎、承气二方之意而变其制。方中以石膏两清肺胃之热, 杏仁、瓜蒌皮宣降肺气, 化痰定喘, 大黄攻下腑实。腑实得下, 肺热易清;肺气清肃, 腑气易通, 乃相得益彰之妙, 为宣肺攻下、脏腑合治之法也。 4 导赤承气汤，通肠之秘、泄小鼠之热 此法为热壅于心, 下注膀胱之病家而设, 适用于阳明腑实, 小肠热盛之候。如《温病条辨·中焦篇》17条“阳明温病, 下之不通, ……, 左尺牢坚, 小便赤痛, 时烦渴甚, 导赤承气汤主之。” 时烦渴甚, 为热结阳明;小便色赤刺痛, 乃心火移于小肠, 下注膀胱。治宜通大肠之秘、泄小肠之热, 用双管齐下、通泄并行的导赤承气汤。方中大黄、芒硝以通大肠, 生地、赤芍、黄连、黄柏, 滋阴清热, 以泄小肠, 共奏“二肠同治”之效, 为清腑攻下之剂。 5 治“阳明” 此法为邪闭心包, 内窍不通之病家而设。适用于温热病邪内闭心包, 舌短神昏, 又见阳明热盛, 饮不解渴, 大便不通等症。如《温病条辨·中焦篇》17条“阳明温病, 下之不通, ……, 邪闭心包, 神昏舌短, 内窍不通, 饮不解渴者, 牛黄承气汤主之”。此属阳明邪热既燔灼心经, 又耗劫肾水之闭厥危候。故急宜开窍攻下的牛黄承气汤。方中牛黄丸开手少阴之热闭, 以承气急下阳明邪热而救足少阴之肾水, 以达“两少阴合治”之妙。大黄在此不用水煎, 而用牛黄丸化开, 调生大黄末服, 意在求其急救。 6 承气汤、小陷胸径汤合 此法适用于痰热互结心下, 兼阳明腑