2021版系统性轻链型淀粉样变性诊疗指南 (.pptVIP

2021版中国系统性轻链型淀粉样变性诊疗指南重点解读（2021.10.宁波市医学会肾脏病学分会学术年会） 一、概述系统性轻链(AL)型淀粉样变性是系统性淀粉样变性最常见的类型。肾脏及心脏是最常见的受累器官，大部分临床表现无特异性，但舌体肥大和眶周紫癜是AL型淀粉样变性的特异性表现。预后差异较大，严重心脏受累的患者中位生存期不足1年。 二、诊断分类根据病理，可将AL型淀粉样变性分为λ和κ轻链型。 临床上以λ轻链型为主，约占85%。 少数为重轻链(AHL)型淀粉样变性。根据是否合并血液肿瘤，可将AL型淀粉样变性分为原发性和继发性。继发性AL型淀粉样变性是继发于其他浆细胞/B细胞疾病如多发性骨髓瘤等。 三、鉴别诊断一类是其他类型的淀粉样变性。1.血清淀粉样A蛋白(AA)型淀粉样变性。2.遗传性淀粉样变性，需要基因确诊。轻链恒定区基因突变导致常染色体显性遗传的AL型淀粉样变性，患者并无浆细胞病也无需化疗。3.刚果红染色阳性并不等于淀粉样变性，纤维样肾小球肾炎刚果红染色也可以阳性。4.AL型淀粉样变性中约有5%的患者表现为局限性淀粉样变性，这些患者不需要系统性治疗。另一类是M蛋白相关的其他疾病。 四、确诊淀粉样变性的检查组织活检：包括肾脏、皮下脂肪、骨髓、舌、胃肠道、心脏等。有症状的器官或组织活检阳性率＞95%，皮下脂肪为75%～80%，骨髓活检为50%～65%。M蛋白检测及肿瘤筛查：推荐所有患者行血清/尿蛋白电泳和免疫固定电泳、血清游离轻链等检查来获取间接证据。建议有条件的患者完善以下检查：全身骨骼低剂量CT检查、全身PET-CT、全身PET-MRI、内分泌功能(性腺、甲状腺、肾上腺)、血管内皮生长因子(VEGF)等检查。骨髓荧光原位杂交(FISH)检测：这有助于判断预后和选择治疗方案。 五、疗效评估标准推荐(细则略)推荐使用血液学缓解进展标准和器官缓解进展标准对AL型淀粉样变性的疗效进行评估，所有接受抗浆细胞治疗的患者应定期进行血液学和器官疗效评估。本疗效评估标准综合了美国国家综合癌症网络(NCCN)2021版系统性轻链型淀粉样变性指南和2020年第17届国际淀粉样变性研讨会对器官反应标准的更新内容。 六、治疗原则(1)符合自体造血干细胞移植条件的患者应首选移植，特别是浆细胞＞10%的患者应积极移植治疗；(2)拒绝移植的患者也可选择糖皮质激素、烷化剂、免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂以及抗CD38单抗等药物的联合方案治疗。(3)不符合移植条件的患者，推荐含硼替佐米的联合治疗方案，每2个疗程后再次评估是否符合移植条件；(4)三药联合方案疗效优于两药，但要考虑耐受性和不良反应；(5)血液学不能达到“非常好的部分缓解”(VGPR)及以上疗效的患者应考虑进行巩固治疗；达到VGPR及以上疗效的患者，可考虑停药观察。 七、治疗方案(一)自体外周血干细胞移植(ASCT)1.移植适应证：(1)年龄＜70岁；(2)ECOG评分0-2分；(3)NYHA分级Ⅰ-Ⅱ级；(4)心脏超声射血分数＞45%，NT-proBNP＜5000ng/L，TnT＜0.06 μg/L；(5)不吸氧血氧饱和度＞95%；(6)总胆红素＜34μmol/L(2mg/dl)；(7)基线收缩压＞90 mmHg；(8) eGFR＞30 ml/min；(9)无大量浆膜腔积液；(10)无活动性感染。2.移植前诱导治疗：浆细胞比例＞10%的患者诱导治疗方案建议使用含硼替佐米的方案。浆细胞比例＜10%的患者是否进行诱导治疗仍有争议，有研究表明可提高移植疗效。 3.移植后巩固治疗：移植后3个月血液学反应未达到VGPR及以上疗效的患者建议进行巩固治疗。巩固治疗方案首选含硼替佐米的联合方案。4.移植后维持治疗：存在高危遗传学异常的患者，建议使用硼替佐米维持治疗2年，硼替佐米不耐受者可使用来那度胺维持。其他患者在达到VGPR及以上疗效后不需维持治疗。(二)抗浆细胞治疗1.含蛋白酶体抑制剂方案：包括硼替佐米、伊沙佐米。(1)推荐皮下注射硼替佐米以减轻毒性，但为保证充分吸收，对严重的水钠潴留患者可给予静脉滴注；(2)推荐硼替佐米及地塞米松每周使用1次，以减少药物不良反应，但对于耐受良好的患者可使用每周两次的方案；(3)硼替佐米治疗期间建议常规使用抗病毒药物预防带状疱疹病毒感染。 特殊病例的治疗建议：(1)心脏严重受累的患者(梅奥分期Ⅲ期)使用硼替佐米应从小剂量开始，若能耐受则逐渐加量；(2)对于Ⅲ～Ⅳ级神经病变的患者，应避免使用硼替佐米。2.达雷妥尤单抗(DARA)：DARA是针对浆细胞表面CD38抗原的单抗。Ⅲ期临床研究显示在CyBorD基础上联合DARA皮下注射可使总有效率、器官缓解率以及主要器官无进展生存时间(PFS)改善，且DARA起效迅速，血液学起效中位时间1周。FDA已批准DARA联合CyBorD方案