2010年脑卒中诊治指南.pptVIP

急性缺血性脑卒中诊治指南（2010）神经病学 脑血管病诊治院前诊治急诊室诊治卒中单元急性期评估急性期诊断急性期治疗二级预防康复治疗 院前处理脑卒中的识别现场处理及运送：1、气道、呼吸、循环问题。2、心脏观察。3、建立静脉通道。4、吸氧。5、评估血糖。病史询问：1、发病时间2、近期患病史3、既往病史4、近期用药史。 急诊室诊断及处理1、病史采集及体格检查2、诊断及评估：1、是否为脑卒中？排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血脑病、血糖异常、脑炎及脏器功能障碍所致脑部病变。2、缺血性还是出血性卒中？3、是否适合溶栓治疗？4、吸氧。5、评估血糖。3、处理：密切监护生命体征，需紧急处的情况：1、颅内压增高2、严重血压异常3、血糖、体温异常4、癫痫。 卒中单位（stroke unit）组织化管理卒中患者的医疗模式，把传统治疗卒中的各种独立方法，如：药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。 急性期评估及诊断病史采集体格检查脑卒中量表评估（NIHSS）CT多模式CTMRI多模式MRI颈部血管彩超(经颅多普勒)TCD（磁共振血管成像）MRA（CT血管成像）CTA（数字减影血管造影）DSA肝肾功能及电解质血常规凝血时间测定心电图及心肌缺血标志物氧饱和度胸部X线片脑病变检查病史及体征血管检查实验室检查 急性期诊断急性起病局灶性神经功能缺失，少数为全面神经功能缺失症状和体征持续数小时以上脑CT或MRI排除脑出血或其他病变脑CT或脑MRI有责任梗死灶大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型其他原因明确型不明原因型诊断依据病因分型 诊断流程2、是否为缺血性脑卒中？1、是否为脑卒中？3、卒中严重程度4、能否溶栓？5、病因分型 脑卒中治疗一般处理特异性治疗 一般处理（一）吸氧与呼吸支持：血氧92%或血气示缺氧，予以吸氧，不作常规处置。心脏检测与心脏病变处理体温控制：明确发热原因，存在感染予以抗生素治疗，38度予以退热措施。血压控制：1）高血压：多数患者急性期血压升高，脑卒中后24小时内血压自发下降。2）低血压：多有病因如：主动脉夹层、血容量少、心输出量少等，明确病因后治疗。 一般处理（二）血压控制：1）高血压：多数患者急性期血压升高，脑卒中后24小时内血压自发下降。2）低血压：多有病因如：主动脉夹层、血容量少、心输出量少等，明确病因后治疗。血糖控制：1）血糖11.1mmol/l，予以胰岛素治疗。2）血糖2.8mmol/l，予以10%-20%葡萄糖口服或静推。营养支持 特异性治疗溶栓抗血小板抗凝降纤扩容扩张血管依达拉奉胞二磷胆碱cerebrolysin改善循环治疗神经保护其他疗法丁基苯酞人尿激肽原酶（尤瑞克林）高压氧治疗亚低温治疗中医中药中成药针刺 溶栓治疗静脉溶栓动脉溶栓 溶栓药物重组组织型纤溶酶原激活剂（rPA）尿激酶（UK） 静脉溶栓的适应证年龄18-80岁发病4.5小时以内（rPT）或6小时以内（尿激酶）脑功能损害的体征持续存在超过1小时且较严重。脑CT排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。患者或家属签署知情同意书。 静脉溶栓的禁忌证（1）既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血。近三月有头颅外伤史，近三周有胃肠道或泌尿系出血，近2周进行过大的外科手术，近一周有不易压迫止血部位的动脉穿刺。近三月有脑梗死、心肌梗死病史，不包括陈旧性腔隙性梗死未遗留神经功能体征者。严重心肝肾功能不全或严重糖尿病者。 静脉溶栓的禁忌证（2）体检发现活动性出血或外伤的证据。已口服抗凝药物，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常）。血小板计数100X10~9/L，血糖2.7mmol/l。血压180/100mmHg.妊娠不合作 静脉溶栓药物用法1）rPT：0.9mg/kg,最大剂量为90mg，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续静点1小时，用药期间及用药后24小时内严密监护。2）尿激酶：100-150万单位溶于100-200ml，持续静点30分钟，用药期间严密监护。3）溶栓后的抗血小板及抗凝治疗，应推迟至24小时后开始，应用抗凝及抗血小板药物之前复查头部CT。 抗血小板药物拜阿司匹林 ：不符合溶栓指证、无禁忌者可予以阿司匹林150-300mg/d，预防剂量50-150mg/d。氯比格雷 抗凝药物普通肝素低分子肝素类肝素口服康宁药凝血酶抑制剂（阿加曲班） 降纤药物降纤酶巴曲酶安克洛酶其他：蚓激酶、蕲蛇酶 扩容治疗一般缺血性脑卒中不建议扩容。低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可予以扩容治疗。 急性期并发症脑水肿及颅内压增高出血转化癫痫吞咽困难肺炎排尿障碍及尿路感染深静脉血栓形成 脑水肿及颅内压增高避免头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、便秘等脱水治疗：甘露醇，必要时予以甘油果糖及速尿。发病48小时