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从等级评审看感控工作 ;一幅有趣的漫画; 等级评审对医院来说是头等大事。关系到医院的声誉和生死存亡。 等级评审是对医院综合实力的全面衡量，借此机会进行全面的自我提升。; 新一轮的等级医院评审，尽管引来很多议论，甚至出现反对的声音，但是追踪法和PDCA持续改进已经深入各级各类医疗机构领导和众多医务人员脑海中。他们内心既盼望自己医院能顺利通过又担心在现场评审中被追踪出很多问题。;;章;※ 采取系统科学评价方法 ※ 真正体现以病人为中心 ※ 强调职能部门的重要作用 ※ 强调改进工作的过程痕迹 ※ 强调合作与协同的重要性 ※ 强调工作的持续改进;怎样向目标前进？持续改进;一定要完全清楚评审表格填写说明及EDCBA所代表的含义：否则填写的自评结果可能会令人啼笑皆非。;转变医院评审的模式与理念;大培训;大运行;随着专业细分，医院里时常上演现实版“盲人摸象”的一幕 ;大质控;大应急;评审结果;;承担传染病防控任务（1） 1.3.3.1 患者安全（2） 3.4.1.1 3.4.2.1 新生儿住院诊疗（1） 4.5.8.3 重症医学科（1） 4.9.4.1; ;;医院感染评审突出“六个重点”; 检查方法;追踪方法学强调的是现场评估。 即在医院评价现场调查过程中，通过收集各种来源的数据，优先关注流程从而聚焦于医院的重点科室以追踪患者的治疗、护理及服务经历。 突出“病人安全”和“以病人为中心”的服务理念。 可以让调查者从患者角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程中存在的问题及改进方法。 ---2011年9月卫生部发布《医院评审暂行办法》 （卫医管发〔2011〕75号） ; 追踪方法暗含的理念是审查医院的工作流程，而非纯结构。由过去的强调各专业技术评价转为以病人为中心的医院系统评价；由过去强调医院人、财、物等硬件条件达标转为对医院内涵建设的评价。重点是检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，以此来评估医院的医疗安全状态、优质服务水平、标准遵循状况。 医院各部门之间的相互配合与良好合作以实现???同目标 各部门之间相互影响，彼此之间的作用越来越重要;检查方式的改变;跟踪核实 以事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部门各环节工作的实施情况，判断个体或团队所产生的效力，工作效果与标准、规范所要求的距离，评价医院各项制度、标准、规范的执行力、持续性和一致性，并对管理部门或人员的效能进行评估。 每个人、每个流程、每个项目、每件事情、每个操作 追踪方法学包括个案追踪和系统追踪，评审专家在个案追踪过程中，一旦在某环节发现了问题，就会转入系统追踪，分析出现的问题是某个人的问题还是系统和组织的问题。;病人追踪;评审员常用的几种技巧;评价结果的判定原则;5.条款中有“至少必备”、“至少配备”等类似词语描述的内容必须完全满足，不可缺少任何一项或低于该数量，否则该条款直接判为D； 6.包含“每个人”、“全院”、“全员”，“所有科室”、“100%”、“完全”等字样的条款一般较难判断为A。;E条款的判定;;评审结果判定; C:必备项目——比如1、2、3、...；实际需要完成的项目：1、2、3、...；B:必备项目——比如4、5、6、...（也包含了C:1、2、3、...）；实际需要完成的项目：1、2、3、...、4、5、6、...；A:必备项目——比如7、8、9、...（也包含了C:1、2、3、...B:4、5、6、...）；实际需要完成的项目：1、2、3、...、4、5、6、...7、8、9、...；; 没有C做基础，A肯定是漂浮在空中的，是不能落地的，也就无法真正的持续改进，所以，很多医院就出现了这种巨大的反差：自评为A的条款最后灰头土脸地被判为D。? ? 比如，假设某项标准是这样规定的：C要求医护床位比例达标，B则要求除此之外还要人员结构梯队合理，A是满足B的情况下再要求科主任为正高职称。而某院恰恰该项所涉及的科室里有2个以上正高，科主任为其中之一，看似符合A了，于是就自评为A；殊不知，该科室医护人员数量配备不足，严重缺少，难以达到规定的医护人员床位比例，而且人员学历、职称结构和比例呈现倒置。所以评审专家最后判定为D。 真是从天上到地下的落差。 ; 但是我发现，单纯的看A款，可能不难达到，或者说较易获得。但