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c泪道造影检查的体位选择 溢流是临床上常见的症状，主要由泪道慢性炎症和伤寒性病变引起的。不同的临床治疗通常使用不同的方法，因此，阻塞平面的位置是临床治疗前必须解决的问题。为此,近年来国内外许多学者利用影像医学的各种新技术对此进行了不同的研究,如X线泪道造影、数字减影泪道造影、MR泪道造影或水成像技术及核素泪道显像等的研究。笔者就我院近年来完成的36例(49侧)CT泪道造影进行回顾性分析,探讨合理选择CT泪道造影的方法。 线性关系扫描 因溢泪而行CT泪道造影的患者36例(49侧泪道),病程3个月～12年不等,其中男21例,女15例,年龄19～73岁,平均46岁。上述病例均行泪道冲洗3次以上,效果不佳。 造影和扫描方法:所有病例在造影前均进行常规泪道冲洗,并挤压泪囊部,将泪囊内容物完全排出。49侧泪道中31侧于扫描前用冲洗针头或细塑料管在下泪小管注入300 mg I/ml泛影葡胺1～3 ml,并于注射结束后立刻扫描;另18侧在扫描前15 min用上述方法注入40%碘化油1～3 ml。 所有扫描均采用Picker PQ5000V螺旋CT机,扫描参数:管电压120 kV,管电流225 mA,扫描时间1.0 s,层厚3 mm。36例中9例行横断加冠状扫描,15例行横断扫描,12例行冠状扫描。其中横断扫描时扫描范围从眶上缘至鼻尖,扫描基线平行于听眦线;冠状扫描时患者取俯卧位,下额紧贴检查床面,头尽量后仰,扫描基线定于前额与前鼻棘连线前倾9°。 b.与周围结构的结构观察 49侧泪道中有48侧获得满意效果,占总数的98%,该48侧均显示了泪道的全程或阻塞平面以上段(图1、2),并良好的显示了扩张部分形态以及与周围结构的关系(图3),明确了泪道阻塞的部位、程度以及部分泪囊的大小。另1侧由于阻塞层面很高,于上、下泪小管注入对比剂均未成功。 根据张子曙等提出的观察标准,将泪道阻塞分为泪小管阻塞、泪总管阻塞、泪囊颈部以上的泪囊阻塞及泪囊颈部以下的鼻泪管阻塞。本组49侧泪道CT造影结果:无阻塞3例,泪小管阻塞2例,泪总管阻塞3例,泪囊阻塞8例,鼻泪管阻塞32例,未成功1例。 x线造影的局限性 泪道阻塞是引起溢泪的主要原因,是眼科的常见病、多发病。明确阻塞平面和程度是选择治疗方法的关键。目前常用的方法有泪道冲洗、X线(或数字减影)泪道造影、核素造影及近年来开展的MR泪道造影水成像技术。其中泪道冲洗只能区分泪小管及泪小管以远的阻塞,对于其他平面的阻塞只能凭操作者个人经验作出判断,缺少客观评价标准;泪道X线造影其图像分辨力差,无法消除骨组织重叠影;核素造影获得的图像清晰度较差;MR泪道水成像技术由于其极高的检查成本及空间分辨力不够而受到限制,而CT泪道造影具有很高的密度和空间分辨力、无组织结构重叠影在临床上有较大的实用价值,尤其适用于外伤骨折患者,能同时观察软组织和骨结构的改变。但就其检查技术而言,目前尚缺乏统一认识。 1. 影像学检查所见表现的狭窄情况 49侧CT泪道造影中31侧运用水溶性的泛影葡胺,这部分主要是行泪道加压冲洗时上泪小点溢出缓慢或鼻腔内水流较小者,在此情况下如选择注入油性对比剂往往不能顺利到达,采用泛影葡胺后,能顺利到达阻塞或狭窄平面,且清楚显示了部分病例的狭窄情况。Munk等的研究曾认为:在X线泪道造影中,使用碘油对比清晰,优于水溶性含碘对比剂,我们认为,由于CT具有很高的密度分辨力,使用水溶性含碘对比剂能获的满意的清晰度,而且能顺利到达阻塞平面,在上述病例中其效果优于碘油。但应注意的是:注入泛影葡胺必需在摆好患者扫描体位后进行,且注射结束后立刻扫描,以免泪道狭窄不全阻塞者在扫描前对比剂流入鼻腔,影响充盈效果。而对于行泪道加压冲洗时泪道相对通畅的18侧采用了碘化油,此时则能在坐位时先将其注入,再摆体位扫描,降低了对比剂注射难度。 2. 扫描层数的显示 36例患者中21例行冠状位扫描,其中9例同时进行了横断位扫描。由于泪道系统是纵向走行,采用冠状位扫描时,选择适当的扫描角度,则能在同一层面上显示泪道的全程或大部分,尤其当阻塞或狭窄层面在泪囊以上时,能清楚的显示上、下泪小管及迈尔氏集合管(图1),并减少了扫描层数,节省了球管的消耗。但获得的图像往往仅能显示阻塞平面以上扩张的泪道,不能清楚显示阻塞段内情况(图2),其显示泪道和周围结构关系较横断扫描差。采用横断面扫描的病例,虽然不能在同一层面上显示泪道全程,但从不同的层面上能观察泪道扩张、狭窄或鼻泪管内软组织影,与邻近解剖结构的关系的显示也较冠状扫描佳(图3),但其扫描层数较冠状扫描时多,成本较大。 综上所述,水溶性对比剂、油剂及横断扫描、冠状扫描的选择,应根据不同病情或观察目的不同而选用不同方法,才能最大程度的获得所需的影像信息,为制定手术方案等临床治疗提供依据。