驾驶证体检表.docxVIP

. 灵活车驾驶人身体条件证明 申 姓名 性别 请 身份证 人 明名称 申 信 申请/已拥有的 请 息 人 准驾 车型代号 邮寄 填 地点 报 申 事 告 本人如实申告 □拥有 项 事 □器质性心脏病 □癫痫 项 □癔病 □震颤麻病  出生日期 国籍 号码 档案编号 联系电话 □不拥有 下列疾病或许情况 照片 □美尼尔氏症 □眩晕 □精神病 □痴呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长久服用依靠性精神药品成瘾尚未戒除 医 疗 机 构 填 写 事 项  红 绿 色 盲 身高（cm） 辨色力 （医疗机构章） □有 □无 左眼 □是 □否 视 力 是否改正 年 月日 右眼 □是 □否 听 左耳 佩带助听装置 运动功能障碍 躯干和颈部 力 □是 □否 右耳 □有 □无 左下肢 左上肢 上 下 肢 右下肢 肢 右上肢 双下肢缺失或许丧失运动功能障碍是 否能够自主坐立□有□无 申请方式 □本人申请 □委托___________________________代理申请 姓 名 身份证明 号码 名称 委托代理人信息 联系地点 电话 申请人署名： 医生署名： 代理人署名： 精品 . 填表说明 一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写，字体工整，不得涂改。 二、标明有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。 三、本表所设各栏均应仔细填写，不得空项。其中，“本人申告事项”栏和“本人署名”必须由本人填报；“医疗机构填写事项”栏和医生署名必须由办的医生填 写并署名，关于肢体不健全的，应该写明肢体缺失的部位和程度“委托代理人信息”和“代理人署名”必须由代理人填写。 申请灵活车驾驶证的身体条件 按照《灵活车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第111号）规定，申请灵活车驾驶证的人，应该切合下列身体条件： 1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上； 2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨 电车或许有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或许改正视力达到对数视力表5.0以上。申 请其他准驾车型的，两眼裸视力或许改正视力达到对数视力表4.9以上；3、辨色力：无红绿色盲； 4、听力：两耳分别距音叉50厘米能鉴别声源方向。有听力障碍但佩带助听设 备能够达到以上条件的，能够申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的灵活车驾驶证； 5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动 功能正常。但手指末节残缺或许右手拇指缺失的，能够申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的灵活车驾驶证； 6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。左下肢 缺失或许丧失运动功能的，能够申请小型自动档汽车准驾车型的灵活车驾驶证。右下肢，双下肢缺失或许丧失运动功能但能够自主坐立的，能够申请残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的灵活车驾驶证。 7、躯干、颈部：无运动功能障碍。 如有侵权请联系见告删除，感谢你们的配合！ 精品 . 精品