老年人肺部感染(秦永明课件).pptVIP

老年人肺部感染诊治进展;老年人肺部感染;病死率高的原因; 12岁……生长发育期 25岁……发育成熟 25岁……开始出现退行性改变 60岁……老化明显 ;桶状胸 胸骨、肋骨脱钙、疏松 呼吸肌老化; 膈肌退行性变 膈收缩幅度下降 ;胸膜腔： ;呼吸道： ;气管、支气管;、;生 理 学 特 点 ;结构上的老化必然导致肺功能的降低; 用 力 呼 气 量 下 降;;;;老年肺炎临床特点; 呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现。国内报告50例80岁以上高龄肺炎以咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难为主诉者占首位。25%有意识障碍，有消化道症状占16%，血白细胞增多占50%。172例老年肺炎病人，呼吸困难占47.6%，发绀占38%。 ; 社区获得性肺炎(CAP)老年患者由于高龄，伴全身或中枢神经系统基础疾病，临床表现常不典型。病人可表现为虚弱，或功能状态恶化，或基础疾病恶化，或发生代谢紊乱。由于病史并非本人提供，典型表现可能被疏忽。56%的病人可无典型的咳嗽、发热和呼吸困难。仅10%的病人完全无典型肺炎表现。 ; 此外，无肺炎症状而有体温上升和血白细胞增多，也提示感染存在。乏力、功能减退、衰弱、腹部症状和厌食常在老年肺炎患者中出现。57%老年CAP病人入院时无发热，死亡者中仅13%发热。这与病人IL-1释放减少和蛋白热能缺乏、病人中血浆白蛋白的低下等有关。发热多出现在于发病初期，持续在24小时内，多为低热。另一个特点为严重大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化。47%～65%死亡的病人出现意识障碍，这在健康独立生活的老人中少见，非特异性生活能力下降提示感染发生。Berman报告CAF6个月的观察发现日常生活能力下降先于感染。 ;辅助检查;病原学检查困难 ; 辅助检查; 痰培养对肺炎诊断的可信性很小。由于老年人难以得到满意的痰标本，培养前应检查痰标本的质量，避免用不满意的痰标本作为细菌学诊断依据。肺炎链球菌培养困难，易导致假阳性结果。肺炎链球菌或流感杆菌肺炎菌血症时培养的阳性率为＜50%。多种潜在病原体的发现常使诊断混乱，并且上呼吸道定植的G-菌经常污染痰标本。因此，除非怀疑结核真菌时，不推荐痰培养作为老年肺炎的主要检查。对于合格的下呼吸道痰培养，反复找到同一种革兰阴性菌(GNB)是有诊断价值的。 ; 其它检查 可采用血清学或PCR方法检测军团菌、支原体、衣原体及病毒等病原体。 ; 对重症病例、疑难病例或抗感染治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有准确的病原学诊断，应积极采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接采样技术。现有方法多种，主要包括环甲膜穿刺经气管吸引、经胸壁穿刺肺吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维支气管镜防污染支气管肺泡灌洗等，各有优缺点，由于均系创伤性检查，选用时应注意掌握指征。 ; 诊 断;大叶肺炎;大叶肺炎;大叶肺炎;大叶性肺炎： 肺叶充血，变实;大叶性肺炎：肺泡腔扩张，腔内充以粉染的纤维素，并可见大量中性粒细胞浸润，肺泡间隔毛细血管扩张充血;小 叶 肺 炎;小叶性肺炎： 双肺弥漫分布的小病灶;;军团菌肺炎;渗出;鉴别诊断;继发型肺结核（干酪性肺炎）;干酪性肺炎; 肺癌 中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往误诊为一般肺炎。这类肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。胸部CT可发现相应的叶支气管阻塞，并可能有纵膈淋巴结肿大、胸水等。痰找肿瘤细胞常阳性，纤支镜检查可发现新生物，活检阳性。;;中央型肺癌;;鉴别诊断;肺水肿-蝶翼状;治 疗; 目前临床上倍受关注的细菌耐药问题： (1) ESBLs(超 广 谱 ?-内 酰 胺 酶 ) (2) MRSA (3) PRP (4) VRE (5) Type I ?-Lac (6) Multiple drug resistance( 铜 绿 假 单 胞 、 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 ); 超广谱?-内酰胺酶(ESBL) 由于三代头孢的使用，从?-内 酰胺酶中突变而来的一种亚型?-内 酰胺酶;细菌对?-内酰胺酶类抗生素的耐药机制 ◆ ?-内酰胺酶的分泌 ◆青霉素结合蛋白(PBPs)质与量 的改变 ◆细菌外膜蛋白的改变 ;ESBLs的特点 ： (1) 主要由肠杆菌科细菌，特别是克雷伯氏菌E.coli 产生 。 (2)可水解青霉素类 和 某些三代头孢菌素，如头孢 帕肟酯 (Cefpodoxime)、头孢他啶(ceftazidime)、头 孢曲松 (ceftriaxone)、