城乡居民医保政策解读.pptVIP

以下费用不纳入大病保险资金支付范围: （1）《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》以外的药品费用; （2）《河南省基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施目录(试行)》中的丙类医疗服务项目发生的费用以及因使用该项目所产生的医药费用。 （1）按病种定额(限价)结算超出定额(限价)标准应由医疗机构或个人承担的费用; （2）省人力资源社会保障厅规定的其它不予支付的费用。 自费费用 其它费用 第六十二页，共一百零四页，2022年，8月28日 （四）保障水平 1、起付线。大病保险起付线参照我省居民人均可支配收入水平确定。参保居民在一个保险年度内住院(含多次住院),只负担一次大病保险起付线。大病保险起付线为1.5万元。 2、分段报销比例。大病保险分段报销比例综合考虑大病保险资金收支情况和城乡居民医疗费用情况确定。参保居民一个保险年度内住院累计发生的合规自付医疗费用超出起付线以上部分由大病保险资金按比例分段支付。分段报销比例如下： 1.5万元—5万元(含5万元)支付50%； 5万元—10万元(含10万元)支付60%； 10万元以上支付70%。 3、最高支付限额。大病保险年度最高支付限额参考我省经济发展水平以及大病保险资金承受能力确定。目前，大保险最高支付限额为40万元。 第六十三页，共一百零四页，2022年，8月28日 二、关于困难群众大病补充保险 困难群体大病补充医疗保险制度是在城乡居民基本医保和大病保险制度的基础上，对困难群众等特殊群体的大病患者发生的医疗费用给予进一步保障的一项制度。大病补充保险制度具有财政筹资、起付线低、报销比例高、上不设封顶线等特点，对于减轻困难群众大病医疗费用负担，进一步发挥医疗保障托底保障功能具有重要意义。 1 2 3 4 保障对象 资金筹集 统筹层次 报销标准 第六十四页，共一百零四页，2022年，8月28日 关于困难群众大病补充保险 01 03 04 02 大病补充保险实行省级统筹。全省统一组织实施、统一资金管理、统一报销政策。 困难群众住院医疗费用城乡居民医保、大病保险按规定报销后，个人累计负担的合规医疗费用由大病补充保险按政策报销。2017年大病补充保险的起付线为3000元，起付线以上分段按比例报销： 3000—5000元（含5000元）报销30%； 5000—10000元（含10000元）报销40%； 10000—15000元（含15000元）报销50%； 15000—50000元（含50000元）报销80%，50000元以上报销90%，不设封顶线。 参加城乡居民医保，且符合下列条件之一的居民：1、建档立卡农村贫困人口；2、特困人员救助供养对象；3、城乡最低生活保障对象。 大病补充保险年度人均筹集标准为60元，由各级财政承担。省、省辖市、县（市）财政按30%、30%、40%的比例分级承担。 四、报销标准 三、统筹层次 二、资金筹集 一、保障对象 第六十五页，共一百零四页，2022年，8月28日 五、经办方式 通过政府购买服务的方式，由商业保险机构承办大病补充保险，实现政府主导、商业运作、管办分开、政事分开。2017年为大病补充保险制度试行期。试行期间由中国人民健康保险股份有限公司河南分公司承办全省大病补充保险业务。从2018年开始，全省大病补充保险与城乡居民大病保险统一通过政府招标选定商业保险机构承办。 第六十六页，共一百零四页，2022年，8月28日 六、费用结算 （一）困难群众在定点医疗机构住院累计发生的合规自付医疗费用超过大病补充保险起付线的,在定点医疗机构实行即时结算。 （二）困难群众在暂不具备即时结算条件医疗机构就医的，可携带相关材料到商业险公司设立的大病补充保险服务窗口办理报销事宜。 （三）严格控制超出医保报销范围的医疗费用所占比例。基层医疗机构、二级医院、三级医院超出医保报销范围的医疗费用，分别不得超过医疗总费用的2.5%、10%、20%，超出部分由定点医疗机构承担，并不得计入医疗总费用。 第六十七页，共一百零四页，2022年，8月28日 第五章 保障范围 27 第二十六条：明确了城乡居民就医执行全省统一的“三大目录”，主要体现了“六统一”中的“统一医保目录”要求。 26 第二十七条：本条表述与《社保法》第三十二规定一致。 第六十八页，共一百零四页，2022年，8月28日 第二十六条：明确了城乡居民就医执行全省统一的“三大目录”， 主要体现了