糖尿病肾病的诊治策略.pptx

糖尿病肾病诊治策略;糖尿病肾病（Diabeticnephropathy，DN）是指糖尿病所致肾脏疾病，DN现已成为ESRD第一位病因。 临床主要体现为连续性蛋白尿， 病理主要体现为肾小球系膜区增宽和肾小球毛细血管基底膜增厚。 DN中高血压发生率很高，晚期DN伴有连续、顽固高血压。高血压与肾功能恶化有关。 在临床期DN后，出现不一样程度水肿.;DN血糖控制困难/胰岛素抵抗，血脂代谢紊乱; 心血管并发致残率及死亡率高; 常合并贫血、营养不良，内科治疗困难。 预后较差，常较快进展为肾功能不全、尿毒症。合并肾病综合征和高血压患者预后更差。 死因以心血管事件和尿毒症为主。 ;为了与现有慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）概念相统一，2023年美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南提议: 用糖尿病肾脏疾(DiabeticKidneyDisease，DKD)替代“ 糖尿病肾病”diabeticnephropathy, DN）。 DKD是指临床上考虑由糖尿病引发肾脏病变，假如肾脏穿刺病理检查证明则称为“ 糖尿病肾小球病变”（diabetic glomerulopathy）。。;第5页;高血糖造成肾脏血流动力学变化是DN早期主要特点， 体现为高灌注[肾血浆流量(RPF)过高]、高压力、高滤过; 高灌注后果: (1)蛋白尿生成; (2)肾小球毛细血管切应力变化形成病变; (3)局部RAS兴奋; (4)蛋白激酶C ( PKC) 、血管内皮生长因子(VEGF)等基因深入激活。;造成高灌注原因: 扩张入球小动脉活性物质(包括前列腺素、NO、心钠素等)过多或作用过强; 肾小管、肾小球反馈( TGF)失常; 肾髓质间质压力过低。近来以为,近端肾小管中钠、葡萄糖协同转运过强使钠盐在该处过度重吸取是发病关键。;目前以为氧化应激是主要共同机制，最后均通过激活某些主要信号分子(包括ERK、P38、JNK/SARK以及NF2κB 等)造成肾脏损害。 这些机制也同步参与了胰岛素抵抗及β细胞功能失常机制形成。 TGF-β是参与DN细胞外基质积聚、肾脏细胞肥大等最关键因子。;葡萄糖毒性效应 慢性高血糖时，过剩葡萄糖与循环中游离氨基酸及组织蛋白结合（非酶糖化），形成晚期糖基化终末产物（AGEs)促使系膜细胞合成更多细胞外基质（ECM)，造成内皮细胞，系膜细胞构造及功能变化。 ;DN诊断线索和提议包括两个重点： ?? 糖尿病者伴有大量蛋白尿应考虑DKD。 ② 1型糖尿病病史23年以上伴微量白蛋白尿应考虑DKD； 2型糖尿病伴糖尿病视网膜病变者出现微量白蛋白尿 应考虑DKD。 若诊断不明确，如眼底病变与蛋白尿不平行，或伴有血尿，或伴有其他肾外体现，则需要做肾组织活检便于理解病变情况。 ;微量白蛋白尿仍是早期诊断糖尿病肾脏疾病唯一指标，也是评判危险原因主要指标。 只要尿微量白蛋白超出正常范围，就是糖尿病CKD患者。 它反应全身血管内皮功能损害程度，因此既是心血管事件独立危险原因，也是心血管事件独立死亡危险原因。 但仅凭一次微量白蛋白尿成果就诊断是不可取。应在3～6个月内数次复查尿微量白蛋白，开始时也许有波动，但最后体现为连续性微量白蛋白尿。;① 2 4 小时尿白蛋白测定： 3 0 mg/24 h ～299 mg/24 h，为微量白蛋白尿； ≥ 300 mg/24 h，为大量蛋白尿。 ② 尿白蛋白排泄测定： 20 μg/min ～199 μg/min，为微量白蛋白尿 ≥ 200 μg/min，为大量蛋白尿。 ③ 随机尿白蛋白/肌酐比值 2023年ADA推荐即时尿标本白蛋白/肌酐比值， 30 μg/ mg为正常、 30～299 μg/mg为微量白蛋白尿 ≥300 μg/mg为大量白蛋白尿。;1型DN，自然病史比较清楚，分为5期。 Ⅰ期，肾小球高滤过期； Ⅱ期，正常白蛋白尿期； Ⅲ期，微量白蛋白尿期， 尿白蛋白/肌酐比值为30～299 μg/mg ， 或尿白蛋白3 0 ～299 mg/24 h ； Ⅳ期，临床DN期， 尿白蛋白/肌酐比 ≥ 300 μg/mg ，或 尿白蛋白 ≥ 300mg/24，或 尿蛋白总量 ≥ 0.5g/d Ⅴ期，肾功能衰竭期。;1型DN，自然病史比较清楚，Mogensen将其分为5期。 2型糖尿病相称多病例由于偶尔查血糖或患其他病时才被发觉，对其自然病史所知甚少，临床分期能够参照1型DN。 ;早期处于高滤过、高代谢状态，很少肌酐升高。不过肌酐处于正常高限时肾功能损伤已经最少50%以上。一旦出现肌酐升高，肾脏损害进行性加重。因此，不能单靠肌酐水平进