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护理不良事件案例分析及警示l从错误中学习，警钟长鸣
善于主动学习和借鉴他人经验l别人流血得到教训，这是代价最小的教训l自己流血得到教训，这是代价最大的教训l自己流血别人得到教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训
培养良好的工作习惯l 1、查对制度l 2、护理不良事件主动报告制度l 3、分级护理制度l 4、交接班制度l 5、输血安全制度l 6、危重患者抢救及报告制度l 把核心制度的工作落实好，好习惯就培养出来了
l落实核心制度l杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”。
案例122:00一患儿以发烧收入病房，入院后护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发
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