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郑州大学本科教课实验室设置 申请表 实验室名称： 实验室主任： 所属院系： 联系电话： 申请日期： 教务处制 二0一七年十二月 填表说明 一、申请表内各项目内容要脚踏实地，仔细填写。一致用A4纸 打印，填写内容用小四号楷体字。 二、表格署名处需手写（签全名）。 三、空格不够填写时，请自行加页。 四、本科教课实验室主任要求有有关专业副高以上职称。 五、实验教课工作量（人时数）=实验项目数*实验学时数*参 加实验人数。 六、实验室设置申请表经所在院（系）签订建议、加盖公章后一 式二份报送教务处。 郑州大学实验室设置申请表 实验室名称 实验室种类 仪器设施总值 （万元） 实验室总面积 学生实验室面积 （m2） （m2） 实验室地址 成立年代 实主 姓名 学历/ 电 话 学位 验 室任 职称 专业 邮 箱 （担当实验课程数，开出实验项目数，每学年实验教课工作量，参加实验学生人数，面向专业，实验室开放，科研服务，社会服务等） 申 请 设 置 的 主 要 理 由 分室名称面向专业 实 验 室 组 成 姓名性别年纪学历（学位）职称专业 教 师 基 本 情 况 专职 实验 工作 人员 基本 状况 院 （系） 意 见  （盖印） 负责人署名 年代  日 学 校 主 管 部 门 意 见负责人署名  （盖印） 年代  日