室速的诊断与鉴别诊断.pptVIP

病例1 男, 46岁, 冠心病陈旧前壁心梗, CABG术后 3d, IABP辅助循环。反复晕厥, 心电示波多形 性室速, 需反复电除颤。非发作期, HR 90- 100次/分, BP 100/60mmHg。血钾4.0 mmol/L。心电图未见急性缺血。静脉胺 碘酮900mg/24h, 同时静脉艾司洛尔、补钾、 补镁。室速不能控制, 仍反复发作。因胺碘酮 无效, 疑为Tdp, 拟停胺碘酮。 当前第30页\共有40页\编于星期日\0点 病例1 发作前后没有QT延长 没有短——长——短特征 发作前心率偏快 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 诊断: 多形性室速 当前第31页\共有40页\编于星期日\0点 室速的诊断与鉴别诊断 郑州大学第一附属医院 黄振文 当前第1页\共有40页\编于星期日\0点 一. 室速诊断要点 心电图基本特征 ①连续3次以上的快速室性搏动, QRS波 宽大畸形(时间≥0.12s) ②频率150~200次/min, 心室律可略不齐 ③突然发作、突然中止 当前第2页\共有40页\编于星期日\0点 节律(R-R间期) ①室速R-R略不齐, 但相差常40ms ②而室上速R-R绝对规整,相差10ms ③如R-R绝对不规则, 可能为房颤伴旁 路前传、房颤伴差传或多形性室速 当前第3页\共有40页\编于星期日\0点 QRS初始向量 ①QRS波起始20ms向量与平时心电图 室上性QRS波不同，则提示室速； ②若相同，则可能室上速伴差传。 当前第4页\共有40页\编于星期日\0点 QRS波形态 ①QRS呈RBBB型, 若起始20ms向 量与室上性不同: 室速 ②QRS波呈LBBB型, 若Vl中R波宽 大(30ms), V6呈qR或QR: 室速 ③ aVR出现起始R波: 室速 当前第5页\共有40页\编于星期日\0点 QRS波宽度 ①呈RBBB型者QRS波140ms, 呈LBBB型者QRS波160ms, 高度提示室速。 ②起源点接近室间隔可低于上述标准 当前第6页\共有40页\编于星期日\0点 心电轴 ①电轴–90o~±180o(“无人区”): 室速 ②RBBB型时电轴在– 90o~–60o， LBBB型时电轴在+120o~±180o: 室速 ③电轴正常, 室上速可能性大 当前第7页\共有40页\编于星期日\0点 房室分离 房室分离(包括室性夺获和室性融合 波),诊断室速特异性100%,但不常见 当前第8页\共有40页\编于星期日\0点 胸前导联QRS波同向性 ① Vl ~V6 QRS均负向: 室速 ② 均正向: 不排除室上速伴旁路前传 应结合平时ECG判断 当前第9页\共有40页\编于星期日\0点 VT ? --- Vl ~V6的QRS主波均为负向，提示室速 当前第10页\共有40页\编于星期日\0点 室速? 均为正向波不排除室上速伴旁道前传,平时A型预激 当前第11页\共有40页\编于星期日\0点 Brugada四步诊断法 所有胸导均无RS波形: 室速；否则 胸导RS型, RS＞100ms, 确诊VT, 否则 有房室分离: 室速；否则 Vl /V6呈室速图形: 室速; 否则室上速伴差传 当前第12页\共有40页\编于星期日\0点 任意一胸导联R波起始到S波最低点100ms，提示室速； 当前第13页\共有40页\编于星期日\0点 Andras四步诊断法 有房室分离: 室速；否则， aVR有初始R波: 室速；否则 QRS不像束支或分支阻滞: 室速; 否则 同一双向或多向QRS波起始40ms电 压/终末40ms电压≤1: 室速；否则 室上速。 当前第14页\共有40页\编于星期日\0点 当前第15页\共有40页\编于星期日\0点 二. 室速的鉴别诊断 ＊束支传导阻滞 室 ＊室内差异传导 室 上 ＊预激旁道前传 速 ＊高血钾 速 ＊药物影响 当前第16页\共有40页\编于星期日\0点 QRS形态符合旁道(B型)附着位置; R-R绝对整齐,200次/min 预激旁道前传 当前第17页\共有40页\编于星期日\0点 预激综合征合并房颤→室颤 房颤经旁路前传 转为心室扑动-颤动 QRS宽窄不等,R-R绝 对不齐,频率210/min 转为心室扑动-颤动 当前第18页\共有40页\编于星期日\0点 预激(A型