循证医学指导演示.pptVIP

医生实施循证医学所需的知识与技能 基础医学知识 临床知识与技能 情报收集技术 证据评估的知识与技能 决策分析知识与技能 当前第91页\共有117页\编于星期日\1点 未来医学教科书应具备的特征 使用超文本(hypertext)的电子图书 收入的知识必须是源于现有最好的科学研究 每一项证据都有质量评级 随着新证据的出现不断更新 通过互联网传送给每一个医生和决策人员 当前第92页\共有117页\编于星期日\1点 循证医学的局限性 虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但并不能解决所有与人类健康有关的问题 建立循证医学体系，需要花费一定的资源 正确防治措施的推行受到限制 医疗卫生决策还受经济、价值取向、伦理等影响，科学证据必须作出让步。 当前第93页\共有117页\编于星期日\1点 中国发展循证医学的困难和特殊性 绝大多数临床研究是在西方国家白种人群里完成的 中国多数临床医生检索、评估和利用证据的意识和能力尚处于较低的水平 计算机和互联网发展的总体水平较低且十分不平衡 很多医生不能直接有效地阅读和理解英文文献 现行国家和地区医疗卫生体系和制度的限制 当前第94页\共有117页\编于星期日\1点 当前第59页\共有117页\编于星期日\1点 当前第60页\共有117页\编于星期日\1点 （2）期刊 循证医学杂志（EBM） 美国医师学会杂志俱乐部（ACP　Jouranl Club） Bandolier 循证护理杂志 循证卫生保健杂志 当前第61页\共有117页\编于星期日\1点 （3）指南 国立指南库（NGC） 指南（Guidelines） 当前第62页\共有117页\编于星期日\1点 不同检索方案在MEDLINE里检出随机对照临床试验的比例 检索方案 检出百分数 95%可信限 有检索经验的临床医生 18 15-21 最佳检索方案 52 48-56 手检医学杂志 94 93-95 当前第63页\共有117页\编于星期日\1点 循证医学研究证据的严格评价 由于科学研究质量参差不齐，内容丰富多彩，所以对文献的真实性和用途进行科学的评价是十分必要的。 阅读文献的同时对以下各项内容回答“是，否或不清楚”并进行有关疗效大小的计算和卫生经济学评价，然后综合评价这些证据的价值。 当前第64页\共有117页\编于星期日\1点 高质量的研究证据有以下共同特征√ 1. 明确拟解决的主要问题 2. 明确的研究对象 3. 明确的设计方案 4. 干预措施与对照条件 5.影响研究证据质量的偏倚 6. 研究终点指标及其意义 7. 合理的统计学分析与评价 8. 证据的应用与推广价值 当前第65页\共有117页\编于星期日\1点 阅读文献时应考虑下述问题: 研究结果正确吗? 结果如何? 将研究结果外推到全人群的把握度有多大? 干预措施的好处（有效性，安全性和可接受性）是否大于坏处? 研究结果适用于本地区人群或卫生服务吗? 当前第66页\共有117页\编于星期日\1点 真实性的严格评价 　影响证据真实性的主要因素有： 研究设计类型 研究对象（诊断标准、代表性、样本量、混杂因素等） 观测结果（客观性、灵敏度、特异性等） 资料收集与整理 统计分析 当前第67页\共有117页\编于星期日\1点 随机对照试验(RCT)评价 研究过程是否采用了随机分组和盲法,是否对此有详细的描述? 研究的统计方法? 对干预对象的随访情况? 解释结果时是否考虑了所有研究对象? 当前第68页\共有117页\编于星期日\1点 观察性研究 与RCT相比,观察性研究在评价公共卫生干预措施方面有着明显的优势,相对简单、可行性好,易于接受(避免了伦理学问题)。但在研究的过程中容易产生偏倚,而且难以估计和控制,所以对观察性研究的评价主要是侧重于偏倚的评价。 当前第69页\共有117页\编于星期日\1点 病例对照研究 ①选择的对照是否来自产生病例的人群?是否不患有所研究的疾病,而且除了具有和病例一致的某些特征之外是否和病例具有可比性? ②对对照的测量是否能避免产生各种偏倚? 当前第70页\共有117页\编于星期日\1点 队列研究 ①研究对象选取的方法是否有明确的说明? ②是否采取的某些措施可能会选取或排除了一些重症患者? ③如果采用死亡率作为标准,有哪些步骤可以确认死亡状态? ④如果选用其他的指标作为标准,测量使用的方法是否有效? ⑤在分析中是否考虑了疾病的严重程度? ⑥在分析中是否考虑到了并发症的出现? 当前第71页\共有117页\编于星期日\1点 现况研究 ①数据是通过何种调查方式获得的,普查还是抽样调查,如果是抽样调查,如何抽取样本? ②在数据收集过程中