低蛋白血症及其营养支持.ppt

低蛋白血症及其营养支持2008年9月26日Dr. Anke Wenn 促进反调节激素如肾上腺素、胰高糖素、可地松、生长激素乳酸和酮体的累积引起的酸中毒细胞因子产生增加，其引起分解代谢感染、创伤与手术等应激状态下的代谢反应 导致瘦体组织的净丢失: 丢失量达到机体蛋白的10%-20% 患者在ICU的停留时间达到5-7天 机体的目标是为免疫功能，组织修复和炎症反应供应底物应激反应导致机体分解代谢过度和功能蛋白的丢失过度蛋白质分解蛋白质合成 分解代谢及其导致的蛋白和肌肉的丢失 (g/ d) Hackl, Leitfaden kuenstl. Ernaehrung 1999 急性饥饿和分解状态下氮的丢失和体重的下降Hackl, Leitfaden kuenstl. Ernaehrung 1999 大手术腹膜炎骨折多发伤烧伤 40%g N/10 days204060801001201401800160小手术 氮的丢失随着创伤的严重度增加 低蛋白血症的不良后果低蛋白血症的病人更容易发生肺水肿可以用低蛋白血症来猜测 ARDS 和感染病人1和危重的创伤病人的死亡率31Mangialardi RJ Crit Care Med 20002 Damas Ann Surg 19923 Sung J The American Surgeon 2004提示其是一种全身炎症反应程度的指标2 蛋白消耗会引起呼吸功能不全，并且 它本身也是手术后肺炎形成一个重要的危险因素 蛋白消耗和呼吸系统并发症有关Windsor et al. Ann Surg.1988;290-296 大的并发症肺炎伤口感染平均住院时间延长蛋白正常蛋白耗竭 蛋白消耗过度的外科病人术后并发症会增加Hill et al, Clinical Nutrition 1994 体细胞质量丢失量器官功能不全 20 % 15% 10 %总是消灭频繁消灭不常见 器官功能不全与细胞质量丢失的关系According to Hill et al, Clinical Nutrition 1996 Giner, et al. Nutrition 12:23-29, 1996 营养不良与ICU的住院时间 蛋白缺乏与下列因素有关： 皮肤，腹部伤口，肠吻合口的愈合减缓 成纤维细胞的反应，胶原合成以及伤口重塑的延迟Collins C. et al, Care of the critically ill 1996; 12(3) 87-90 营养不良与伤口愈合延迟有关 持续的高分解代谢的后果持续高分解代谢的后果: ? 肌肉组织 ? 内脏蛋白 ? 器官功能 ? 免疫功能 感 染 多器官功能衰竭 营养支持的主要目标: 维持肌肉组织、防止蛋白分解 为即将发生的代谢供应营养物质:蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，电解质 ? 蛋白合成 ? 蛋白分解 ? 免疫功能和创伤愈合能力 ? 心脏 + 呼吸功能 (恢复心脏和膈肌的糖元储存) 改善炎症反应 创伤后的分解代谢需要一种适当的能量平衡避开过度营养引起ICU病人继发的免疫抑制2 增加总 O2 消耗, CO2 产生, 肝糖异生和 高血糖早期蛋白质的补充11 Hasenboehler 2006 World J Emerg Surg,2 Reid 2006 J Hum Nutr Diet 19:13-22 内毒素细菌PGE2Il 1TNFO2ARDSATN休克损伤的组织Kupffer 细胞GutLiver延迟的肠内营养免疫力过度炎症C3aC5aMoore et al 1989Gut: MOF的启动机 Liver: MOF的发动机 感染器官衰竭多器官功能衰竭 (MOF)的发生气制 2006年ESPEN肠内营养指南:早期开头肠内营养 ( 12 to 24h)大损伤以后早期开头EN可减轻急性反应1,2,51 Welsh Gut 1998; 2 Sigalet et al Can J Surg 2003,3 Sax et al. Am J Surg, 1996, 4 Zaloga, Crit Care Med 1999, 5 Oltermann M; Respir Care Clin 2006; 12:533-545 总液体量的10% – 25% (约500 mL) 就可以保护肠道的功能 (?粘膜的完整性 and ?肠道的通透性 3,4)开头肠内营养的时间比营养物质的量更加重要肠内营养开头越早，应激反应越少 如何计算 ICU患者的营养配方热卡需要/ 蛋白质