隐球菌性脑膜炎.docx

隐球菌性脑膜炎 【疾病名称】【标准名称】隐球菌性脑膜炎【英文名】CryptococcalMeningitiso【概述】隐球菌可通过各种渠道侵入颅内引起脑膜炎或脑膜脑炎，是最常见的颅内真菌感染。新型隐球菌属弱致病力性真菌,常在机体免疫力下降或体内正常菌群失调时发病，引起的脑部感染见于世界各地,从老年到婴幼儿均可发生。 【发病机制】【病因】隐球菌广泛分布于自然界，存在于水果、奶类、土壤、黄蜂窝、一些草类和植物，以及鸽粪和其他鸟类的粪便中。隐球菌为条件致病菌，只有当宿主的免疫力低下时才会致病，因此，该病原体的CNS感染虽可单独发生，但更常见于全身性疾病.特别是全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病时，如获得性免疫缺陷综合征、淋巴肉瘤、白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、类肉瘤病、结核病、糖尿病、肾病和红斑狼疮等。皮肤和牯膜是感染的最初部位，常常经上呼吸道侵入体内。 【病理】肉眼可见脑膜呈广泛性增厚，脑膜血管充血，脑组织水肿.脑回变平，脑沟和脑池可见小的肉芽肿、结节和脓肿.蛛网膜下腔内有胶样渗出物，脑室扩大。在脑膜、脑池、脑室和脑实质中可见大量的隐球菌苗体，但脑实质局部很少有炎症反应。 【诊断】【病史要点】通常起病隐袭，进展缓慢。早期可有不规则低热或间歇性头痛，后来变为持续并进行性加重；在免疫功能低下的病人可呈急性发病，常以发热、头痛、恶心、呕吐为首发症状。 【症状要点】早期症状在多数患者是以明显的脑膜刺激征为主，检查可见颈强及Kernlg征阳性；少数患者则以精神症状和局灶性神经体征为主，如烦躁不安、人格改变、记忆衰退、意识模糊和痢性发作等。偶可因大脑孙脑或脑干的较大肉芽肿引起肢体瘫痪和共济失调等局灶性体征。大多数病人可有颅内压增高症状和体征，如视乳头水肿及后期视神经萎缩；由于脑底部蛛网膜下腔渗出明显，常有蛛网膜粘连而引起多数脑神经受损的症状，常累及昕神经、面神经和动眼神经等；也可因脑室系统梗阻出现脑积水。 【辅助检查】【实验室检查】脑脊液检查：CSF压力常增高，脑脊液有轻度或中度淋巴细胞增多，多为(10-500)X106/L，蛋白含量增高，糖含量减少(其含量通常在15?35mg/d1)。脑脊液经离心沉淀后涂片做墨汁染色.检出隐球菌可确定诊断；脑脊液细胞常规MGC，染色也可发现隐球菌。特异性诊断取决于在脑脊液中发现新型隐球菌抗原。该微生物为球形细胞，直径在5至15微米，革兰氏染色包有厚的折光荚膜。墨汁染色能够清晰地显示隐球菌，有经验的操作者可以做出诊断。 （做腰穿时手套上的碎屑和滑石粉颗粒可能被误认为是病原体），最好的情况下，阳性率是75%。碳颗粒染料不能渗入隐球菌荚膜，围绕隐球菌双层折光荚膜产生一条光环。有些病例需要大量脑脊液（20至40ml）来寻找病原体，但有些病例，病原体大量存在，易于检出，在艾滋病患者脑脊液中寻找隐球菌尤为重要。因其脑脊液细胞数、葡萄糖含量、蛋白质含量可能完全正常。现在广泛使用的脑脊液隐球菌多聚糖抗原乳胶凝集试验，可以很快给出检查结果。如果此检查结果为阴性，则有90%以上的可靠性排除艾滋病患者伴发隐球菌性脑膜炎，对于非艾滋病患者，这一检测的可靠性更高（Chuck和Sande）。在大多数情况下，病原体在沙氏葡萄糖琼脂的培养基中，在室温或在37°C条件下，易于生长。但可能需要数日来等待结果。较新的酶联免疫吸附试验的价值有待评价。 【影像学检查】头颅CT和MRI可帮助诊断较大的肉芽肿病灶或软化坏死灶，也可发现梗阻性脑积水。多数患者的肺部X线检查可有异常，可类似于结核性病灶、肺炎样改变或肺部占位样病灶。 【鉴别诊断】由于本病与结核性脑膜炎的临床表现及脑脊液常规检查的结果非常相似，故临床常常容易误诊，只有通过脑脊液病原体检查方可鉴别。也要注意与部分治疗的化脓性脑膜炎鉴别。 【治疗】【一般治疗】对于意识清楚的患者应鼓励进食高蛋白高营养食物，增强抵抗力，同时可输入新鲜人血浆或全血，补充各种维生素【药物治疗】对于非艾滋病患者，治疗包括静脉注射两性霉素B，剂量为0.5至0.7mg/kg/d。似乎没有必要在静脉给药途径之外给予鞘内注射。血液中尿素氮达到40mg/dL时，应停止给药，待其下降到正常水平，再恢复给药。肾小管酸中毒是两性霉素B治疗过程中常见的并发症。在应用两性霉素B的基础上加用氟胞嘧啶（150mg/kg/d），比单独应用两性霉素B更有效且能减少复发，更够更快地杀死脑脊液中的病原体，减少肾毒性。这是因为合用氟胞嘧啶，可以减少了两性霉素剂量到0.3至0.5mg/kg/d。这两种药物通常持续至少6周，如果脑脊液培养结果仍然阳性的化，疗程还要延长。 然而，虽然这种疗法对免疫功能正常患者的成功率达到75-85%，但对艾滋病患者的疗效明显降低。在这种情况下，治疗方案是两性霉素B辅以氟胞嘧啶治疗2周后，应用氟康唑。氟康唑是一种口服三氮唑类抗