病历书写质控管理目标.doc

汝州市金庚康复医院病历书写质控管理目标 为了提高医疗质量，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生，特制订病历书写质控管理的目标。 一、总体目标 严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达90%以上，丙级病历控制在零。 二、分项目标 （一）病历书写的时限性 1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) ①首次病程记录在8小时内完成。 ②主治医师首次查房记录48小时内完成。 ③抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。 ④术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 ⑤死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 ⑥入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。 ⑦手术记录由术者于术后24小时内完成。 2、病程记录、上级医师查房间隔时间 ①对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟； ②对病重患者，至少2天记录一次； ③对病情稳定的患者，至少3天记录一次； ④对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次； ⑤新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录； ⑥主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定； ⑦高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。 （二）病历书写的完整性 ①病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整； ②各类医师的签字齐全； ③病人各种同意书的签字； ④各种检查、治疗在病历中都应进行记载。 （三）法律法规规定的要求 ①拒绝出现不合法的修改记录； ②严禁医师代签字。 汝州市金庚康复医院