精神科病历书写及存在问题演示文稿.pptVIP

精神科病历书写及存在问题演示文稿 当前第1页\共有42页\编于星期一\9点 （优选）精神科病历书写及存在问题 当前第2页\共有42页\编于星期一\9点 病史采集 询问知情者 病史格式及内容 采集病史应注意的事项 当前第3页\共有42页\编于星期一\9点 询问知情者 沟通 家属提供病史结合医生重点询问 当前第4页\共有42页\编于星期一\9点 病史格式及内容 1. 一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计及与患者关系。 当前第5页\共有42页\编于星期一\9点 病史格式及内容 2. 主诉 ：主要精神症状及病程（就诊理由）。 书写要求：精炼， 首次患病的主诉书写格式：症状（提炼后的表现）+时间。 多次患病（2次以上）的主诉书写格式：症状+总病程n年+本次病期+症状。 当前第6页\共有42页\编于星期一\9点 病史格式及内容 3. 现病史:为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容： 1）发病条件及发病的相关因素 2）起病缓急及早期症状表现 当前第7页\共有42页\编于星期一\9点 病史格式及内容 3. 现病史: 3）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内容包括：发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系；社会功能变化；病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等。 当前第8页\共有42页\编于星期一\9点 病史格式及内容 3. 现病史: 4）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情。 5）病时的一般情况 当前第9页\共有42页\编于星期一\9点 4. 既往史:询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎，脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。 病史格式及内容 当前第10页\共有42页\编于星期一\9点 病史格式及内容 5. 个人史（重要） 一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应根据患者发病年龄或病种进行重点询问。 包括社会适应情况，如受教育的状况，学业及工作情况，人际关系等；生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激；女性月经状况；婚姻情况；兴趣嗜好；病前性格特点等。 总之，个人史应反映患者的生活经历，健康状况及人格特点和目前社会地位等。 当前第11页\共有42页\编于星期一\9点 病史格式及内容 6. 家族史 精神病家族史，包括家族中精神病性障碍者、人格障碍者、癫痫病患者、酒精和药物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者。 当前第12页\共有42页\编于星期一\9点 家属提供病史时易出现的情况 提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。 提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。 当前第13页\共有42页\编于星期一\9点 家属提供病史时易出现的情况 过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。 强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。 当前第14页\共有42页\编于星期一\9点 采集病史应注意的事项 采集病史时询问的顺序 记录病史应如实描述，但应进行整理加工使其条理清楚、简明扼要、能清楚反映疾病的发生发展过程以及各种精神症状特点。对一些重要的症状可记录患者原话。记录时要避免用医学术语。对病史资料医护人员应保密，切勿作为闲谈资料，这也是医德的重要内容。 当前第15页\共有42页\编于星期一\9点 采集病史应注意的事项 （1）病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书写材料（如信件、作品），这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验等。 （2）采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。 （3）要掌握比较全面的情况，避免先入为主等的片面性。 当前第16页\共有42页\编于星期一\9点 采集病史应注意的事项 （4）