儿童服务需求评估表.pdfVIP

儿童服务需求评估表 _________ 县（区）_________ 乡（镇、街道） __________村（居） 档案编号 走访时间 走访人员 儿童基本信息 儿童姓名 性别 □男□女 出生日期 民族 身份证号 本次评估类型 □首次需求评估 □季度需求评估 □年度需求评估 家庭类型 □单亲家庭 □隔代家庭 □其他亲属抚养家庭 □非亲属抚养家庭 □其他家庭 制度保障情况 □普通儿童 （可多选） 已享受政策保障：□孤儿（受艾滋病感染儿童）□事实无人抚养 □特困（五保户） □低保 □已有残疾证 □已建档立卡 □其他＿＿＿＿＿＿ 未享受政策保障： □其他困境＿＿＿＿＿＿ 户籍需求 □有需求 如果有需求，请具体描述需求情况及原因： □无