新冠病毒感染诊疗方案.pptx

新冠病毒感染诊疗方案 感染科建设目标与实施路径 感染科 ➢新冠病毒感染： 流行病学史+临床症状+核酸/抗原 ➢新冠病毒肺炎： 新冠病毒感染+肺部符合新冠肺炎的新发影像学异 常 新冠感染的诊断 ➢分级需综合考虑氧合及呼吸困难情况、重症危险因素 (免疫抑制、 基础疾病、高龄) 、肺炎广泛程度和进展速度 新冠感染的临床分级 ➢我国新型冠状病毒肺炎诊疗方案试行第九版将感染者根据严重程度 分为四型 □ 轻型： 临床症状轻微， 影像学未见肺炎表现 □ 普通型： 具有发热、 呼吸道等症状， 影像学可见肺炎表现 □ 重型和危重 新冠感染的临床分型 ➢必要： 生命体征、心电图、血气分析,血常规、凝血、D二聚体、生 化、LDH、CRP、ESR ➢推荐： 铁蛋白、CK、cTnI、BNP、TB淋巴细胞亚群、IL-6 ➢可选： IL-8、IL-10、球蛋白、补体； ➢肺CT 新冠感染推荐实验室检查 □ 经药物治疗3天后， 体温仍持续高于38.5℃； □ 呼吸费力或气促， 呼吸≥24次/分， 血氧饱和度≤93%； □ 胸闷、心前区不适、心率加快； □ 持续咳嗽， 痰多等要注意累及肺部可能 □ 同时患者出现急性过敏反应、血管神经性水肿等症状； 什么情况需要查肺部CT ➢发热新冠感染重症或者危重症的高危因素 □ 年龄≥65岁 (也有指南认为≥60岁) □ 养老机构居住人员 □ 未接种疫苗 □ 患有慢性疾病 (心血管疾病、慢性肾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、神经认知障碍、肥胖 症等) □ 各种形式的免疫抑制人群(肿瘤放化疗、器官或造血干细胞移植、先天性免疫缺陷、HIV感 染、激素/免疫抑制剂/生物制剂使用者等) □ 其他： 肝病、妊娠等 如何判断新冠感染轻重 ➢发热新冠感染重症和危重症的预警的预警 □ 出现严重肺部表现的患者常在症状出现后第2周内发展为危重症， 需要警惕 □ 出现以下情况需要考虑病情加重可能： 低氧血症加重或吸氧需求增加； 呼吸 困难症状加重； 炎症指标 (CRP、铁蛋白、血沉) 或乳酸显著升高； 心肌 酶、肝酶和肌酐水平升高； 淋巴细胞计数进行性下降； 肺部影像学迅速进展 如何判断新冠感染轻重 患者情况 推荐处理意见 65岁以门下诊， 往 健病， 程感接 疫的苗患 者不 要 院、不需要吸氧， 对症支持 有肺部渗出患者 65岁以下， 体健， 全程接种疫苗 可以根据情况是否需要口服糖皮质激 素抗炎 65岁以上 住院， 糖皮质激素抗炎、抗病毒治疗 或有基础疾病 或没有全程接种疫苗 □ 糖皮质激素建议小剂量、短疗程使用2-4片， QD3-5天 治疗 ➢肺部病灶不是住院的收治标准 ➢推荐具有重症和危重症高危的人群接受抗病毒治疗 □ 65岁以上有中重度免疫抑制 □ 多种重症危险因素 □ 未接种疫苗的50岁以上人群 门诊新冠病毒感染的患者管理 □ 目前可及的药物主要有激素、抗病毒治疗： 阿兹夫定、奈玛特韦/l利托那 韦， 莫那匹韦， 阿比多尔， 干扰素喷剂， □ 我国第九版防治指南还提出使用安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、COVID- 19人免疫球蛋白、恢复期血浆治疗重症患者， 有条件时可以尝试。 药物治疗 ➢氧疗： 监测指氧， 必要时行氧疗； 建议血氧饱和度维持在92%-96% □ 部分低氧血症患者接受高流量鼻导管吸氧 (HFNC) 有可能改善氧合并避免 气管插管， 已出现ARDS的患者不建议使用无创正压通气 □ 插管指征包括气道保护能力差、呼吸难以维持、难治性低氧血症、高碳酸血 症、脑病等 。紧急行气管插管时可能引起呼吸骤停， 还增加医护人员感染风 险， 需要尽量避免 。延迟插管会带来不良预后 治疗 ➢免疫制剂： □ 白介素-6拮抗剂 ‒ 托珠单抗可用于以下患者： 需要高流量氧疗或更强呼吸支持； 加用激素后仍进展且 CRP等炎症指标升高。 ‒ 一般在住院 96 小时内， 或者接受 ICU 级别治疗的24-48 小时内使用； 与激素联用， 通常为单次使用， 8mg/kg， 必要时评价再次用药， 但不超过2次。 ‒ 相对禁忌： 对托珠单抗过敏、存在其他不受控制的严重感染、 中性粒细胞计数1000/ 微升、血小板计数 50,000、谷丙转氨酶 (ALT) 10 倍正常上限。在免疫功能低下的 个体中应谨慎使用托珠单抗。 治疗 ➢免疫制剂： □ JAK抑制剂 ‒ 应用指征与IL-6拮抗剂类似 ‒ 巴瑞替尼 (4mg 口服给药， 每天一次， 最多