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受影响职工个人申请表 姓名 性别 年龄 身份证号码 学历 家庭地址 手机号码 原所在企业 解除劳动 解除劳动 □合同到期 □主动离职 合同时间 合同原因 □企业裁员 □其他 目前是否就业 □是 □否 是否符合失业保险金领取条件 □是 □否 是否生活困难 □是 生活困 □城乡低保家庭 □建档立卡贫困户家庭 □否 难类型 □特困供养人员 □困难（特困）职工 真实性声明 本表所填内容不含任何虚假成份，否则，本人愿意承担由此产生的一切责任。 特此声明。 日 审核意见经核，符合/不符合受影响职工条件。 签字： 年 月 人力资源社会保障部门（盖章）年 人力资源社会保障部门（盖章） 年 月 日