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身体健康状况调查表完整
身体健康状况调查表
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身体健康状况调查表
(一)个人基本情况调查
1．性别: □男 □女
2．年龄:□20岁以下 □21—30岁□31-40岁 □41—50岁 □51—60岁
(二）既往慢性病患病情况调查
1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】
□高血压 □糖尿病□血脂异常□同时患□2项以上□否
2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？
□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否
3．您是否患有经医生诊断
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