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HSE目标、指标和管理方案规划表 年度： 目标： 总 负 责： 指标： 绩效参数： 编号：HSE105-B06 序号 采 取 措 施 负责人 月 份 预算 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 制表人： 审查人： 批准人： 日 期： 日 期： 日 期： 环境因素检查表 编号：HSE106-B01 环境因素 现在 过去 将来 正常操作 异常操作/意外状况 紧急状况 废气排放（SO2、NOX、HC、CO2、等） 污水排放（含油污水、生活废水等） 油污、化学品泄漏导致土壤污染 固、液废弃物的产生 有毒有害物质使用、产生、泄漏 噪声 大量异味、臭味散发，影响周边 居民、社区 粉尘弥漫引起空气污染 余热能源排放，造成能源浪费 使用对臭氧层造成破坏的物质 （哈龙、CFC等） 资源使用 水 电 气 燃料 原料 环境因素识别评价表 编号：HSE106-B02 序号 活动/产品/服务 环境因素 状态（正常/异常/紧急） 环境影响 评价准则 是否重大因素 控制措施 法律 污染 能源消耗 企业形象 分析人员 日期 审 批： 日 期： 重大影响环境因素及控制措施清单 编号：HSE106-B03 序号 活动 环境因素 环境影响 等级 有关部门 控制措施 负责人 隐患整改通知书 编号：HSE107-B01 受检单位签字 检查时间 隐患部位： 隐患情况： 整改要求： 限定完成时间： 年 月 日 签发单位： 签发人： 隐患整改反馈单 编号：HSE107-B02 整改单位 时 间 违章处理或隐患整改情况： （整改单位盖章） 整改责任人 复验人 HSE法律法规、标准及其他要求清单 编号：HSE108-B01 序号 法律法规名称 颁布日期 生效日期 适用章节和内容 适用部门 HSE法律法规、标准及其他要求符合性评审记录 单位： 评审日期： 编号：HSE108-B02 序号 法律法规名称 颁布日期 生效日期 适用章节和内容 符合情况 承包商HSE管理机制检查清单 编号：HSE109-B01 项 目 序号 检查内容 符合性 备注 是(√) 否(×) 承包商安全、环境、健康方针陈述 1 是否有一个书面的HSE方针 2 方针是否包含领导的HSE承诺和HSE总体目标 3 领导对HSE的承诺支持是否化为实际行动： a) 参加HSE会议 b) 发布支持信息 c) 定期现场HSE检查 d) 参加事故调查 e) 奖励正确的HSE行为 4 是否有书面HSE行动计划；是否对行动计划定期评审以确保计划的实现 HSE责任、职责及资源配备 5 是否有现成的HSE管理架构，成员是否包括高层领导 6 是否有专职： a) HSE领导 b) HSE监督人员 c) HSE协调员 7 管理者、监督人员和雇员的义务和责