病历书写基本规范培训课件.ppt

; 病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的凹凸；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。; 还是临床医、教、研工作不行或缺的重要行为依据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。; 病历质量的优劣，与医疗平安亲密 相关，是医疗质量实时动态监控的主要 对象和目标，也是终末医疗质量检查评 价的依据和承载体。; 因此，不断提高病历书写的内涵质量,是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗平安的重要措施和手段之一，这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。;第一章 基本要求;第一章 基本要求;第一章 基本要求;第一章 基本要求;第一章 基本要求; ; ; ; ; ; ;其次章 门（急）诊病历书写内容及要求;其次章 门（急）诊病历书写内容及要求;其次章 门（急）诊病历书写内容及要求; 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和帮助检查结果、诊 断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当简略到分钟。 ; ; ;第三章 住院病历书写内容及要求; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;