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精心整理 姓名 性别 年龄 联系电话 文化程度 既往病史 裸眼 右 眼 视力 左 矫正 右度数 视力 左度数 科 色觉：正常色弱单色能辨单色不能辨 签字： 其他 五 听力 右米 左米 签字： 耳疾：正常其他 官 嗅觉：正常迟钝消失科 颜面部：正常其他 签字： 其他 口吃：正常其他 心率 次/分 血压/Kpa 签字： 内 发育及营养状况：良好一般差科 神经及精神：正常其他 肺及呼吸道：正常其他 精心整理 心血管：正常其他肝：正常其他 脾：未及其他 精心整理 其他 身高 体重 签字： 外 皮肤：正常其他 四肢：正常其他 淋巴：正常其他 科 关节：正常其他 脊柱：正常其他 甲状腺：正常其他 其他 乙型肝炎表面抗原（HBsAg）：阴性阳 化检检查 肝功能（ALT）正常异常 性 胸部透视 心肺：正常其他 其他 签字： 体格 检查结果 结论： 签字： 年月日 体检报告 精心整理