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冠心病分层诊断与处理 2023/8/26 冠心病分层诊断与处理 冠心病发病机理 冠心病分型 急性心肌梗死诊断标准 冠心病药物选择 慢性稳定行冠心病中药治疗 冠心病分层诊断与处理 上述过程导致： SMC从血管中层向内膜下转移并增殖; SMC、巨噬细胞吞入脂质和脂蛋白,转变为泡沫细胞; SMC 合成可使脂蛋白沉积的胶原蛋白、弹性蛋白、葡糖胺聚糖及其他组织连接成分; 过氧化损伤增强了富胆固醇酯(CE) 和富甘油三酯(TG) 的致As 能力。 卒中 TIA 冠心病分层诊断与处理 心肌梗死 心绞痛 高血压 肾衰 周围动脉病 内皮功能失调 SMC：血管平滑肌细胞 动脉粥样硬化形成和发展机制 一、冠心病发病机理 心、脑、肾、四肢动脉共病 （共因、共治、共防） 心肾共病 心脑肾共治 心脑肾共防 冠心病分层诊断与处理 血栓形成——心脑血管事件共同发病基础 冠心病分层诊断与处理 UA NSTEMI STEMI 斑块崩解、破裂及侵蚀 血栓形成 急性冠脉综合征的病理基础: 血栓形成 冠心病分层诊断与处理 二、冠心病新分型 急性冠脉综合征（ACS） ST段抬高急性心梗 非ST段抬高急性心梗 不稳定型心绞痛（UA） 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 静息心绞痛 慢性稳定型冠心病CAD 无症状型冠心病（隐匿型） 稳定型 心绞痛 缺血型心肌病 心脏增大 心力衰竭 心律失常 冠心病分层诊断与处理 冠状动脉病理改变与分型 冠心病分层诊断与处理 STEAMI：前降支近段完全闭塞 冠心病分层诊断与处理 冠心病分层诊断与处理 STEAMI：右冠脉中段100%闭塞 冠心病分层诊断与处理 冠心病分层诊断与处理 NSTEAMI：前降支近段95%狭窄 冠心病分层诊断与处理 冠心病分层诊断与处理 UA：前降支中段第一对角支95%狭窄 冠心病分层诊断与处理 冠心病分层诊断与处理 三、全球急性心肌梗死诊断标准 冠心病分层诊断与处理 (2007年10月) 欧州心脏病学会（ESC）美国心脏学会（AHA）美国心脏病学会（ACC）世界心脏联盟（WHF） 第1项：肌钙蛋白升高: 伴下列一项 冠心病分层诊断与处理 1、心肌缺血症状 2、新出现ST-T改变/新左束支传导阻滞 3、病理性Q波 4、新出现节段性室壁运动异常影像学证据 第2项：突发心源性死亡 冠心病分层诊断与处理 第3项：PCI围术期 第4项：CABG相关心梗 第5项：急性心梗的病理证据 AMI心肌坏死标志物 心肌坏死后细胞膜破坏，细胞内大分子物质弥散入血，在外周血中可检测发现。 心肌特异性，心肌损伤后快速释放入血，在血中持续一定时间窗，简便、低廉 肌酸激酶同工酶（CK-MB）肌红蛋白（MB） 肌钙蛋白（cTn） 冠心病分层诊断与处理 AMI三种标志物 冠心病分层诊断与处理 四、冠心病处理原则 冠心病分层诊断与处理 STEAMI溶栓治疗 冠心病分层诊断与处理 3小时；最佳时间窗 12小时； ST抬高（胸导0.2mv；肢导0.1mv）；新LBBB 12-24小时： 持续缺血症状 ST段仍然显著抬高 合并心源性休克：无条件PCI/CABG 右室心梗+低血压：无条件PCI，可考虑溶栓 STEAMI PCI治疗 冠心病分层诊断与处理 12小时：直接PCI 12-24小时：有下列之一，直接PCI 持续缺血表现、血流动力学不稳 12小时：下列情况，非直接PCI 无缺血症状、心流动务变稳定 心源性休克： 75岁、心梗 36小进、休克18小时（75岁考虑） 转运直接PCI 溶栓禁忌症；转运+PCI90分钟 转运1小时；发病3小时75g血流动力学不稳 NSTEAMI介入策略 冠心病分层诊断与处理 1、早期：介入优于保守；高危获益更大 2、极高危：急诊（2小时）CAG/PCI 3、高危：早期（24小时）CAG，选择血运重建 4、低危：延迟（72小时）CAG，再选择血运重建 5、最佳个体化治疗方案： 疾病风险、病情进展入院时间、家属意愿技术条件等。 五、冠心病药物选择 冠心病分层诊断与处理 1、改善预后药物 ACEI/ARB 中药 控制血糖 阿斯匹林 β-受体阻滞剂 调脂治疗 2、减轻症状药物 β-受体阻滞剂：劳力型心绞痛 硝酸脂类：减轻心绞痛（无心绞痛不应用） 钙拮抗剂：变异心绞痛（地尔硫卓） 钾通道开放剂：尼可地尔 中药： （一）临床常用抗栓药物 抗栓治疗 抗血小板治疗药物 抗凝治疗药物 阿司匹林 氯吡格雷 GPⅡb/Ⅲa拮抗剂 西洛他唑 普通肝素（UFH） 低分子肝素 （LMWH ） 直接凝血酶抑制剂（DTI） 维生素k拮抗剂 冠心病分层诊断与处理 血细胞 血栓 纤维蛋白原 纤维蛋白交联纤维蛋白 纤维蛋白降解 动脉粥样硬化斑块破裂 抗血小板 — 血小板黏附激 活、聚集 凝血瀑布激活 — 抗凝 纤溶 ＋ 纤溶酶 冠心病分层诊断与处理 1、抗血小板是抗