自测健康评定量表.doc

自测健康评定量表 自测健康评定量表 (Self—rated Health Measurement Scale Version l(0) 自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价和期望～自测健康评定是目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织,WHO,将健康定义为:健康不仅仅是没有疾病和虚弱～而且是生理、心理和社会上的完好状态。个体的健康应该是生理健康、心理健康和社会健康的总和。本量表就是让您从生理、心理和社会三个方面对自己的健康状况进行定量化测量～以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息～为自己的健康保护提供帮助: 填表要求: 本量表由48个问题组成～问的都是您过去四周的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺～请逐条在您认为适当的位置以“×”号在标尺上作出标记。,请注意每个标尺上只能划上一个“×”号, 填表时间: 年 月 日 姓名(或编号): 性别: 年龄: 岁 民族: 婚姻状况:未婚 已婚 离婚 丧偶 其它 文化程度:小学 初中 高中 中专 大专 本科 研究生 其它 目前职业:学生 工人 农民 国家干部 个体职业者 无职业者 其它 经济状况:您的家庭人均月收入 元/月/人(人民币) 目前您的家庭住址:城市 农村 郊区 1您的视力怎么样, 非常差?非常好 2您的听力怎么样, 非常差?非常好 3您的食欲怎么样 非常差?非常好 1 自测健康评定量表 4您的胃肠部经常不适(如腹胀、拉肚子、便秘等)吗, 从来没有?一直有 5您容易感到累吗, 非常不容易?非常容易 6您的睡眠怎么样, 非常差?非常好 7您的身体有不同程度的疼痛吗, 根本不疼痛?非常疼痛 8您自己穿衣服有困难吗, 根本不能?无任何困难 9您自己梳理有困难吗, 根本不能?无任何困难 10您承担日常的家务劳动有困难吗, 根本不能?无任何困难 11您能独自上街购买一般物品吗, 根本不能?无任何困难 12您自己吃饭有困难吗, 根本不能?无任何困难 13您弯腰、屈膝有困难吗, 根本不能?无任何困难 14您上下楼梯(至少一层楼)有困难吗, 根本不能?无任何困难 15您步行半里路有困难吗, 根本不能?无任何困难 16您步行三里路有困难吗, 根本不能?无任何困难 17您参加能量消耗较大的活动(如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移 动等)有困难吗, 根本不能?无任何困难 2 自测健康评定量表 18与您的同龄人相比，从总体上说，您认为自己的身体健康状况如何, 非常差?非常好 19您对未来乐观吗, 非常不乐观?非常乐观 20您对目前的生活状况满意吗, 非常不满意?非常满意 21您对自己有信心吗, 根本没信心?非常有信心 22您对自己的日常生活环境感到安全吗, 根本不安全?非常安全 23您有幸福的感觉吗, 从来没有?一直有 24您感到精神紧张吗, 根本不紧张?非常紧张 25您感到心情不好、情绪低落吗, 从来没有?一直有 26您会毫无理由地感到害怕吗, 从来没有?一直有 27您对做过的事情经反复确认才放心吗, 从来没有?一直有 28与别人在一起时，您也感到孤独吗, 从来没有?一直有 29您感到坐立不安、心神不定吗 从来没有?一直有 30您感到空虚无聊或活着没有什么意义吗, 从来没有?一直有 31您的记忆力怎么样, 非常差?非常好 32您容易集中精力去做一件事吗, 3 自测健康评定量表 非常不容易?非常容易 33您思考问题或处理问题的能力怎么样, 非常差?非常好 34从总体上说，您认为自己的心理健康状况如何, 非常差?非常好 35对于在生活、学习和工作中发生在自己身上的不愉快事情，您能够妥善地处理好吗, 完全不能?完全可以 36您能够较快地适应新的生活、学习和工作环境吗, 完全不能?完全可以 37您如何评价自己在工作、学习和生活中担当的角色, 非常不称职?非常称职 38您的家庭生活和睦吗, 非常不和睦?非常和睦 39与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗, 根本没有?非常多(10个以上) 40您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗, 根本没有?非常多(6个以上) 41您与您的朋友或亲戚在一起谈论问题吗, 从来不谈?经常交谈 42您与亲朋好友经常保持联系(如互相探望、电话问候、通信等)吗, 从不联系?一直联系 43您经常参加一些社会、集体活动(如党团、工会、学生会、宗教、朋友聚会、 体育比赛、文娱等)吗, 从不参加?一直参加 44在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠家庭吗, 根本不能?安全可以 45在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠朋友吗, 根本不能?安全可以 4 自测健康