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神经系统出血性脑血管病护理常规 【评估】 1.生命体征、意识状态、瞳孔变化。神经功能缺损的程度及脑疝的前驱症状。 2.有无呼吸道阻塞，自立能力和生活习惯。 3.有无焦虑、恐惧、担忧等心理改变。 【症状护理】 1.保持安静，急性期卧床休息，减少搬动，置予头高脚低位或半卧位。躁动者加用床档。 2.定时更换体位，翻身时注意保护头部，转头时要轻、慢、稳。 3.监测意识、瞳孔和生命体征，神经功能及病情监测。 4.保持呼吸道通畅，意识障碍者头偏向一侧，取下义牙，清除呕吐物和分泌物，必要时给予氧气吸入、人工通气护理。 5.维持血压稳定，颅内压增高者的护理 6.保持病室安静，绝对卧床休息保持情绪稳定，勿过于激动。 7.头部抬高，防止头部过度转动，压迫颈动脉，搬运病人时动作要轻。 8.定时巡视病房，严密监测意识、瞳孔、生命体征的变化，加强头痛、呕吐、肢体和癫痛发作等症状的观察。 9.避免憋气、剧烈咳嗽、便秘、尿潴留、气管堵塞等导致颅内压增高的诱因。做气管内吸痰、胸部护理、翻身动作要轻稳。 10.保持大便通畅，便秘时可使用轻泻药，禁止高压灌肠。 11.保持血压稳定，应用血管活性药物避免血压忽高忽低。 12.遵医嘱准时准量应用脱水药。按医嘱给予止痛药。 13.根据体温变化，给予物理降温或遵医嘱给予解热药。 14.及时发现并控制抽搐发生，遵医嘱应用抗癫痛药物。 15.注意水、电解质的异常，适当限制水分的输入，记录出入量。 16.必要时做脑室穿刺引流等抢救准备。 17.给予精神上的关心，加强生活护理，防止碰伤、跌伤和烫伤。 18.建立静脉通路，遵医嘱给药，静脉用脱水药时速度要快。 19.加强对各脏器衰竭的预防性护理，及时观察脑疝和消化道出血的症状和体征。 20.观察发热的类型及原因。 21.脑室引流的护理。 22.病人取平卧位，保持安静，对意识不清或小儿病人，应予约束。防止病人将引流管自行拔出而发生意外。 23.引流装置应高出床头10～15cm（距侧脑室前角水平约15cm），防止颅内压下降过快或过慢，以免发生颅内压过低或颅内出血，或小脑幕裂孔上疝等严重并发症。保持整个引流装置及管道的清洁和无菌，各接头处无菌敷料包裹，不能任意拆卸皮管，及在引流管上任意穿刺。 24.观察引流管是否通畅，每日记录引流液颜色、性质、量。引流液每日不超过500ml。 25.搬运病人时应将引流管夹闭。 26.保持头部伤口或穿刺点敷料的干燥，如发现敷料潮湿，应立即查明原因，及时更换。 27.瘫痪的护理。 28.心理护理。根据不同病期病人的不同心理因人实施，疏导、鼓励病人讲出自己的困难，与病人共同商量解决问题的最佳方法。帮助病人克服对生活失望的情绪，使病人能保持良好的心理，接受各种治疗和护理。 29.生活护理。协助病人完成日常生活活动，以满足病人的基本需要。 30.皮肤护理。保持病人的皮肤清洁，定时翻身、按摩、温水擦浴，防止压疮。 31.会阴部护理。每日清洗外阴和肛门，保持清洁干燥；排尿困难者，定时按摩膀胱但不可重压，尿潴留者，导尿时要严格执行无菌操作，必要时做留置导尿，并鼓励病人多饮水。 32.胸部护理。协助翻身拍背，鼓励病人咳痰，保持呼吸道通畅，冬季要注意保暖。 33.肠胀气及便秘护理。鼓励病人多吃水果蔬菜，少食胀气食物。便秘者按医嘱给缓泻药或使用开塞露。 34.安全护理。瘫痪伴神志不清者，加用床档，应用热水袋水温不可超过50℃，并加套使用。寒冬季节时采取保暖措施。 35.康复训练。瘫痪肢体要保持肢体良好位置。按摩肢体，协助做被动性锻炼，活动量逐渐增加，运动功能开始恢复时，应鼓励病人早期做肢体及躯干的功能锻炼，并积极提供方便。 36.给予病人日常生活技能的训练指导。 37.癫痫的护理。 38.保持良好肢体位置，做好早期康复护理。 【一般护理】 1.给予低盐低脂易消化富含纤维素的食物。 2.保持大便通畅，便秘者可用缓泻药或开塞露，排便时避免屏气用力，禁止灌肠。大便失禁者注意防止肛周皮肤受损。 3.皮肤、胸部及会阴部护理。 4.保持精神愉快、避免情绪激动。 【健康指导】 1.介绍引起出血性脑血管疾病的危险因素和预防方法。 2.养成良好的排便习惯以保持大便通畅。 3.指导家属病人做好各种基础护理，普及护理知识。 4.指导家属协助病人进行瘫痪肢体的功能锻炼。