居家14天隔离表、承诺书样表.docxVIP

. . . . 教职工 14 天体温健康登记表 日期体 温（度数） 是否有干咳、乏力症状备 日 期 体 温（度数） 是否有干咳、乏力症状 备 注 月 日 月 日 填 报 人 签 字 ： 个人健康登记承诺书 姓名： 性别： 年龄： 住址： 学校： 班级（专业）：（此栏学生填写 ） 实测体温： 联系方式： 近 14 天是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区:是?否? 近 14 天是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友:是?否? 如果是，请填写具体时间: 近 14 天是否接触过可疑病例及发热病人:是?否? 近 14 天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是?否? 近 14 天本人是否有如下症状: 发热? 咳嗽? 寒战? 咳痰? 鼻塞? 流涕? 咽痛? 头痛? 乏力? 肌肉酸痛? 关节酸痛? 气促呼吸困难? 胸闷? 结膜充血? 恶心? 呕吐? 腹泻? 腹痛? 本人郑重承诺:如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律法 规义务，承担相应的法律法规责任。 填表人(签字): 填写日期: 1.请在对应的?打“√＂。 2.本表由师生所在学校收集汇总。