尺桡骨骨折(完整病历).docxVIP

如文档对你有用，请下载支持！ 如文档对你有用，请下载支持！ 2014-12-03-21:50 首 次 病 程 记 录 病员 xxxx，女，60 岁，农民。因“外伤后右上肢疼痛伴肿胀 1 小时”于 2014-12-03 20:26 入院，其病员病史特点如下： 1、患者为一老年女性，有明确外伤史。 2、既往体键，否认肝炎结核及家族遗传病史。 3、病员自述1 小时前在家走路时，自己不慎跌倒受伤，伤致右前臂。当即出现右上肢剧烈疼痛，右上肢不敢活动。伤后患者无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无胸闷气紧。急来我院，门诊行 DR 照片提示右侧尺桡骨下段骨折，后收入住院。 4、入院查体：T36.8℃、P78 次/分、R20 次/分、BP108/70mmHg,一般情况良好，查体合作，头颅大小形态正常，胸廓对称无畸形，双肺未闻及干湿啰音，腹部（-）、脊柱无畸形。右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有0.5cm 皮肤裂伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限， 手指活动尚可。 5、辅检：DR 照片：右尺桡骨下段骨折，断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。 入院诊断：1、右桡骨下段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨茎突骨折 诊断依据:1、上述病史特点及临床表现；2、查体：右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有0.5cm 皮肤裂伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可；3、DR 照片：右尺桡骨下段骨折， 断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。 鉴别诊断:右肘关节骨折，必要时行 x 线拍片排除。 治疗方案:右尺桡骨骨折手法复位后石膏托外固定，擦伤处消毒，消肿止痛， 择期行手术治疗。 xx 2014-12-04-08:50 主 治 医 师 查 房 今日，xxx 主治医师查看病员后总结如下：患者为一 60 岁老年女性，有明确外伤史。因“外伤后右上肢疼痛伴肿胀 1 小时”入院。病员自述 1 小时前在家 走路时，自己不慎跌倒受伤，伤致右前臂。当即出现右上肢剧烈疼痛，右上肢不敢活动。伤后患者无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无胸闷气紧。急来我院，门诊行DR 照片提示右侧尺桡骨下段骨折，后收入住院。入院诊断：1、右桡骨下段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨茎突骨折，诊断依据:1、上述病史特点及临床表现；2、查体：右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有 0.5cm 皮肤裂伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可；3、DR 照片：右尺桡骨下段骨折，断端明显移位、成角， 右尺骨茎突骨折。他指出:给予右尺桡骨骨折手法复位后石膏托外固定，擦伤处消毒，消肿止痛，择期行手术治疗。 / xx 2014-12-04-17:00 病员一般状况良好，诉右前臂、腕关节处疼痛不适，夜间休息差。无畏寒发热，无腹痛、腹胀。右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有0.5cm 皮肤裂伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限， 手指活动尚可。给予补液、消肿止痛、对症，择期手术。 xx 2014-12-05-09:00 病员一般状况良好，诉右前臂、腕关节处疼痛不适，夜间休息差。无畏寒发热，无腹痛、腹胀。右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有 0.5cm 皮肤裂伤， 轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可。血常规：WBC:5.85×109/L,RBC:4.11×1012/L,PLT:118× 109/L,NEU％:59.7％.GLU:4.71mmol/L。给予补液、消肿止痛、对症，择期手术。 xx 2014-12-06-11:00 xxx 主 治 医 师 查 房 今日，xxx 主治医师查看病员后总结如下：患者为一 60 岁老年女性，有明确外伤史。入院查体：一般情况良好，查体合作，头颅大小形态正常，胸廓对称无畸形，双肺未闻及干湿啰音，腹部（-）、脊柱无畸形。右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有 0.5cm 皮肤裂伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感， 明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可。DR 照片：右尺桡骨下段骨折， 断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。入院诊断：1、右桡骨下段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨茎突骨折。治疗上指示:完善相关检查，消肿止痛，择期行左尺、桡骨下段骨折切开复位内固定术。 /xx 2014-12-08-16:50 术前小结 病员 xxx，女，60 岁，农民。因“外伤后右上肢疼痛伴肿胀 1 小时”于2014-12-03 20:26 入院。 术前诊断：1、右桡骨下段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨茎突骨 折 诊断依据: 1、上述病史特点及临床表现；2、查体：右前臂、腕关节软组