潘中恒肾性骨病的防治.ppt

潘中恒肾性骨病的防治;肾性骨病（骨营养不良）;肾性骨病的病因;;钙磷乘积60 mg2/dL2有二尖瓣和半月瓣钙化的危险 钙磷乘积的上升预示着瓣膜钙化的进展和严重程度 动脉瓣钙化和腹主动脉钙化,冠状动脉钙化也与钙磷乘积的上升有 关 ; ;钙负荷的来源;;;透析怎样导致钙的流入?; 透析病人处于正钙平衡 过量的钙到哪里去? 胃肠道 血浆 骨骼 血管 ; 维生素D应用的注意事项 1、本品生物活性强，易引起高钙血症，故要从小剂量开头。 治疗中定期监察血钙浓度一旦发生高血钙 （如血Ca11mg/dl）或Ca?P60-65则要减量或停用， 待血钙恢复正常后重新开头使用。 2、本品也影响肠、骨和肾对磷的转运，对有高血磷时，应 先降低血磷（血P小于5.5mg/dl）。 3、本品有抑制PTH的作用，因此治疗中必须严密监测血 PTH变化，以防止PTH过度抑制而发生无力型骨病。 当PTH正常2倍时,应削减剂量或停用。 ;4、已知或怀疑有高血铝时，需加强对铝的监测，甚至作 DFO试验，并先治疗高血铝。 5、若合并服用洋地黄类药物，要当心高血钙会增强洋地 黄毒性，致心律失常。 6、孕妇与哺乳妇女因谨慎应用，以免致畸或乳汁中含VD 影响婴儿。 7、对于透析病人为顺利防治继发性甲旁亢，很多病人需 要用低钙透析液 ;钙磷代谢紊乱及防治;钙磷代谢紊乱防治策略-1;钙磷代谢紊乱防治策略-2;钙磷代谢紊乱防治策略-3 ;继发性甲状旁腺功能亢进性骨病;并非全部的慢性肾衰竭病人（包括透析前或开头透析治疗后）都消灭继发性甲状旁腺功能亢进 有资料表明，大约39%的透析病人iPTH水平在正常值的2-3倍以上。 继发性甲状旁腺功能亢进发生的主要危险因素 进入透析治疗时间长 女性 长期高磷血症 ;临床表现 常见的症状： 骨痛、关节不适、瘙痒 当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可消灭关节的炎症、幸福及僵硬;实验室检查 血清总钙及游离钙通常降低或正常 血清磷水平上升 甲状旁腺激素水平上升(正常值10-65pg/ml） 骨特异性碱性磷酸酶水平上升 骨???素（Osteocalcin )水平上升 ;高血磷症是加剧SHP进展的重要因素，掌握高血磷可以延缓、减轻SHP的过程;限制磷的摄入 磷的摄入：600-1000mg/d 使用磷的结合剂 磷的结合剂：碳酸钙（含钙40%） 醋酸钙（含钙25%） （确保合适的剂量及餐中服用）; 不含钙、无铝的磷结合剂 盐酸 Sevelamer(Renagel)，化学名：2-丙烯-1胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物 Sevelamer是一种非汲取性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷。 用法：每日3次，饭时服用，每次2-4片 充分透析;继发性甲旁亢的治疗 ; 1,25(OH)D3的应用 口服： 适用于轻-中度继发性甲状旁腺功能亢进 开头 0.25-0.5ug/d, 每1-2个月依据血钙、磷及iPTH水平进行调整 口服冲击疗法： 适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进，提高治疗的有效性，削减不良反应 ;活性维生素D3冲击治疗;继发性甲旁亢的治疗; 每周2次 iPTH 250-500pg/mL，每次1-2?g iPTH ? 500pg/mL，每次 2-4?g 最好夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药，高血钙发生率低而同样能达到抑制PTH的作用;iPTH的目标值; 应用1,25(OH)2VitD3常见的副作用 高钙血症 使用低钙透析液透析（1.25-1.5mmol/L) 使用不含钙的磷结合剂（Renagel) 严重高血钙时应削减1，25((OH)2VitD3 的用量或停用 ; 转移性钙化 如果血磷未能很好掌握，血钙水平又随治疗 上升时，导致血钙磷乘积上升，当65时，转 移性钙化的危险增加 掌握血钙水平: 9-11mg/dl 血磷水平: 3-5.5mg/dl 钙磷乘积 55-65 ; 铝中毒性骨病的诊断 骨铝染色阳性表面（Bone Surface Aluminum,BSA)??25% 骨形成率低于正常 当血铝水平上升，铝沉积于骨矿化前缘与类骨质交界处，阻止正常骨矿物质的沉积 ;协助诊断铝中毒性骨病的生化指标;去铁胺试验： 小剂量DFO试验 血透病人透前取血查血清铝(AL1) ，透析结束前1小时予DFO 5mg/kg, （放入5%葡萄糖150 ml中）静脉点滴