内科门诊病历模板(课件).docx

1 / 32 内科门诊病历模板 门诊病历模板 ? 急性上呼吸道感染 主诉 流涕咽疼 3 天 现病史 患者在 3 天前因受凉后出现流涕、 咽疼,无咳嗽、 咯痰，无发热,曾自服感冒药症状加重，来诊。 体检 查：咽部充血,扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平 稳,呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率:85 次/分，心律齐,无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区， 未闻及杂音及,心包摩擦音。腹部平坦，无压疼。 ?上呼吸道感染 主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天 患者于 3 天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰， 无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻， 近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，