急性胸痛的诊断和处理流程.ppt

急性胸痛的诊断和处理流程Email:drlily@163.com 急性胸痛约占急诊内科病人5-20%，三级医院可达20-30%。病情简洁多样，有些胸痛病情来势凶险，短时间内危及生命。 急诊科医生的任务 对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予精准的评估，并作出准时正确的处理。 首先识别出高危胸痛(especially with those life-threatening)，快速纳入“绿色通道”。 急性胸痛的病因皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层胃食管病变胆道系统疾病神经官能症浅深 急诊常见的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脉综合征cardiogenic pain: （UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主动脉夹层Non cardiogenic pain: 肺栓塞 张力性气胸 心脏压塞 食道裂开 急性胸痛处理原则对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性大事。对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。首先快速排解最危险、最紧急的疾病142剔除低危胸痛，避开盲目住院，降低医疗费用3 急性胸痛的诊断与处理流程 首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病突发晕厥或呼吸困难血压＜90/60 mmHg心率＞100次/min or ＜60次/min 双肺啰音立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，稳定生命体征. 胸痛评估病史体征10分钟内完成EKG检查（识别STEMI）心肌损伤标志物（识别ACS） 病史年龄与性别幸福的部位幸福的性质幸福的时间及影响因素、缓解因素幸福的伴随症状既往史格外重要！ 体征生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿颈部：颈静脉怒张、特别搏动、气管位置胸廓：单侧隆起、皮肤转变、触痛压痛肺部：呼吸音转变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛(剑突下? 胆囊区)下肢：单侧肿胀 经上述检查， 明确诊断ACS的患者进入“ACS急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排解其他可能的高危胸痛。 ACS的急诊处理流程 STEMI急诊处理全部医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10 分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 ≤ 30 分钟，直接PCI ≤90 分钟 (如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则≤60 分钟)。 2012 ESC STEMI指南 STEMI的急诊处理吸氧（SaO294%）镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp90/60mmHg or 右室心梗抗凝：肝素or低分子肝素抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服转运至可行PCI的医院：90分钟内就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or rtPA）尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后 NSTE-ACS急诊处理NSTE-ACS常规药物治疗（抗血小板、抗凝、硝酸酯、β阻滞剂）高危低危行早期PCI早期无创负荷试验（+） PCI（-）药物治疗抗血小板阿司匹林负荷300mg，100mg维持氯吡格雷负荷300mg，75mg维持抗凝一般肝素or低分子肝素维持到出院 早期诊断，精准危险分层，早期识别高危患者，依据不同危险分层给予不同的治疗方案 不能明确诊断ACS的患者需进一步除外其他高危胸痛 主动脉夹层高血压病史突发胸背及上腹部撕裂样幸福幸福伴休克样症状，血压反而上升或正常或稍低短期内消灭主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征 ，可伴有心衰突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等双侧血压不对称胸片显示主动脉增宽或外形不规章D-Dimer上升确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查 主动脉夹层急诊处理第一步处理镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道其次步处理掌握血压（硝普钠、乌拉地尔等）抑制心肌收缩（β受体阻滞剂）进一步处理介入(支架)、外科手术 肺栓塞的诊断变量分数易患因素?既往深静脉血栓形成或肺栓塞病史 ＋1.5近期手术或制动＋1.5癌症＋1症状?咯血＋1临床体征?心率100次/分＋1.5深静脉血栓临床体征＋3临床推断PE外的其他诊断选择?＋3临床概率（3级）?低0-1中2-6高≥7Wells评分表 2008ESC肺栓塞危险分层肺栓塞相关早期死亡风险危险分层指标休克或低血压右心室功能不全心肌损伤高危　15%+（+）a（+）a中