江苏盛泽医院麻醉科病例讨论(2)9E782.pptVIP

* * 病例讨论 江苏盛泽医院麻醉科 当前第1页\共有30页\编于星期一\4点 患者：男性、73岁、体重60kg 主诉：“胸骨隐痛不适一月余”入院 胃镜下诊断为“食管隆起性病变” 麻醉选择：全麻 手术方法：胃镜下粘膜剥离术 一般资料 当前第2页\共有30页\编于星期一\4点 术前访视 访视时未见到患者，病历记录：患者有HBP病史多年，自服降压药，具体不详，否认有糖尿病、冠心病等病史 心电图示：窦性心律伴窦性心律不齐，左室高电压，心率为62次/分 按病史ASA评为Ⅱ级 当前第3页\共有30页\编于星期一\4点 达到三级医院临床科室技术标准 实行麻醉前、后访视制度 病人满意度≥90% 建立麻醉数据库 年初目标 当前第4页\共有30页\编于星期一\4点 术前用药：30分钟前东莨菪碱10mg 病房im 开放右上肢静脉 常规监测：BP 95/67mmHg、HR 121次/分、SpO2 94% 考虑：1.降压药作用 2.禁食水8小时以上（血容量相对不足） 3.心功能不全？ 入室后情况 当前第5页\共有30页\编于星期一\4点 快速输注贺斯（200/0.4）扩容 麻醉前10分钟特耐40mg超前镇痛 快速诱导 ：力月西2mg 地塞米松10mg 地佐辛5mg 芬太尼0.2mg 丙泊酚100mg 司可林100mg 顺式阿曲库铵10mg 麻醉诱导 当前第6页\共有30页\编于星期一\4点 气管插管后测BP为68/51mmHg 继续扩容和去氧肾上腺素20ug升血压 BP恢复麻醉前的95/75mmHg 但HR:120bmp，SpO2 100% 维持：瑞芬太尼200ug/h持续泵注 2%七氟醚持续吸入 TV设为400ml，f为12次/分，当时气道压为13cmH2O 麻醉维持 当前第7页\共有30页\编于星期一\4点 手术于9：00开始 术中手术医生将肾上腺素1mg加入0.9%氯化钠100ml（1:10万）中粘膜下注射止血 血压多次下降， 均予以去氧肾上腺素20ug iv 再次贺斯扩容 使血压维持在96/62mmHg左右、心率120bmp左右、 SpO2 100% 术中情况 当前第8页\共有30页\编于星期一\4点 10：00左右血压突然升高 BP:180/105mmHg、HR:140bmp、SpO2:93% 气道压逐渐上升至30cmH2O 术中情况 当前第9页\共有30页\编于星期一\4点 予以尼卡地平0.5mg降压，BP120/75mmHg 桡动脉有创血压监测，做动脉血气分析 双肺听诊有哮鸣音，甲强龙40mg iv 术中气道压最高达40cmH2O、HR125bmp、SpO2 仅86% 气管导管出现白色泡沫样痰，吸出约30ml 再次甲强龙40mg iv 请心内科，ICU会诊 处理 当前第10页\共有30页\编于星期一\4点 10:30手术结束 停用七氟醚、瑞芬太尼 置胃管、导尿 床边胸片：双侧肺水肿 处理 血气分析结果： PaCO2 ：79mmHg PaO2 ：46mmHg SpO2 ：63% BE：-8.2mmol/L PH ：7.09 给予碳酸氢钠100ml静滴 低心排! 当前第11页\共有30页\编于星期一\4点 血气分析 当前第12页\共有30页\编于星期一\4点 抬高床头30度 静脉推速尿20mg，氨茶碱0.25g稀释到100ml静滴，硝酸甘油6ug/min持续泵入 吸出粉红色泡沫样痰，约5ml，麻醉机改成PEEP模式，呼气末正压为 5cmH2O，频率18次/分 血压为82/60mmHg，心率为 130bmp，SpO2为74% 0.2mg西地兰5分钟推完 患者逐渐苏醒，以顺式阿曲库铵和小剂量丙泊酚维持肌松和镇静，减少患者耗氧 处理 当前第13页\共有30页\编于星期一\4点 继续以去氧肾上腺素静滴维持血压，硝酸甘油6ug/min持续泵注扩血管 11：40 BP:116/65mmHg HR :130bmp SpO2:82% 尿量