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《伤寒论》脾胃思想探析 脾胃焦是先天的基础，是气血生化的源头。脾主运化,以升为顺;胃主受纳,以降为和,纳化升降有序,脾胃功能运行正常,方可维持人体生命活动。当脾胃受损、纳运失司、升降不调,可出现各种不同证候。现针对临床常见的8种脾胃病证型,结合《伤寒论》原文中辨证施治论述逐一进行阐述。 1 胃热互结乃病机之所 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。” 少阳病误下,脾胃不和,升降失序,寒热互结所致心下痞证,半夏泻心汤主之。参阅《金匮要略》中“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”之言,当有呃逆或呕吐,肠鸣下利,亦系脾胃升降失序所致。其病机特点有2个方面:一是脾胃升降失司,胃气不降则见呃逆或呕吐,脾气不升则见大便溏稀或下利;二是脾寒胃热互结,既有口干、口苦、心下灼热、舌苔薄黄或黄等胃热之症,又有进食喜温畏冷等脾寒之象。故治用半夏泻心汤,辛开苦降,寒温平调。 方中半夏、干姜之辛温,温中升清,辛开散结除痞;黄连、黄芩之苦寒,泄热降浊消痞;人参、大枣、甘草之甘温,以补中之虚。如成无己《注解伤寒论》曰:“辛入肺而散气,半夏、干姜之辛,以散结气;苦入心而泄热,黄芩、黄连之苦,以泄痞热;脾欲缓,急食甘以缓之,人参、甘草、大枣之甘,以缓之。”全方辛开苦降,寒温平调,佐以甘温益气,故能解寒热之邪,令脾胃升降功能复常,则心下痞得消,诸证而解。 2 调胃承气汤,泻下燥实,调和胃气 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰:“发汗后,恶寒者,虚故也。不恶寒,但热者,实也。当和胃气,与调胃承气汤。”《伤寒论·辨阳明病脉证并治》曰:“阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤……太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。” 调胃承气汤主治燥热实邪初结肠胃,燥甚而痞满不著之证。病邪入里,蒸蒸发热者,表邪已解,燥热聚结阳明,则见不恶寒但热而汗出;燥热与肠道糟粕互结,则见腹胀满、不大便、苔黄;邪热上扰心神,则见心烦或谵语。故治以调胃承气汤,泻下燥实,调和胃气。 方中大黄苦寒泻下,荡涤实热;芒硝咸寒润燥,软坚通便;甘草甘平,缓急和中,既能缓大黄芒硝之峻猛,使之作用于肠胃,又可调和胃气。三味相伍,共奏泻下燥实、调和胃气之效。如徐大椿《伤寒论类方·伤寒约编》曰:“仲景用此汤,凡七见,或吐下津干,或因烦满气热,总为胃中燥热不和,而非大实满者比,故不欲其速下,而去枳朴,特加甘草,以调和之,故曰调胃。” 3 小承气汤、泻热、消实体、除邪热 《伤寒论·辨阳明病脉证并治》曰:“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒,其身必重,短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也……若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令致大泄下……阳明病,谵语发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气一升,腹中转矢气者,更服一升;若不转矢气者,勿更与之……太阳病,若吐若下若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈。” 小承气汤主治阳明腑实之轻证和痞满著而燥不甚证。症见腹胀满或腹痛拒按、大便硬或热结旁流、潮热汗出、心微烦或神昏谵语,舌红、苔黄,脉滑疾。邪入阳明,表证已罢,燥热与肠道糟粕互结,则见腹胀满,或腹痛拒按,大便硬,或热结旁流;里热炽盛,蒸腾于外,则潮热汗出;上扰心神则心微烦,或神昏谵语。舌象、脉象均为阳明实热内结之症。故治用小承气汤,泻热通便,消痞除满。 方中大黄苦寒,泻热通便;厚朴辛而苦寒,行气除满;枳实苦而微寒,破结消痞。三味相协,共奏泻热通便、消痞除满之功。如徐宏《金镜内台方议》曰:“若大满实者,属大承气汤。今大热大便硬,未至大实,只属小承气汤也。以大黄为君,而荡除邪热;以枳实为臣,而破坚实;以厚朴为佐使,而调中除结燥也。” 4 大承气汤、烈下实热,荡涤燥结 《伤寒论·辨阳明病脉证并治》曰:“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒,其身必重,短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之……阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳,宜大承气汤……发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。” 大承气汤主治阳明腑实之重证,即痞满燥实俱备。症见大便硬而难下、腹胀满硬、疼痛拒按、潮热汗出、手足濈然汗出、心烦或神昏谵语,以及诸急下证;舌红、苔干黄或焦燥起刺,脉沉迟或迟滑或沉实有力。邪热入里,燥热与肠道糟粕搏结,阻滞不通,则见大便硬而难下,腹胀满硬,疼痛拒按;阳明里热炽盛,蒸腾于外,则潮热汗出,手足濈然汗出;燥热挟浊上攻,心神被扰,则见心烦或神昏谵语;诸急下证与舌象、脉象均为燥热内盛,灼伤津液之征