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《伤寒论》经方立法组方思路与运用 胃痛是儿科常见的临床症状。以上腹部疼痛为主要症状，伴有腹胀、恶心、呕吐、厌食和泛酸。多由饮食不节、喂养不当所致, 较大儿童可与情志失调有关。胃脘痛与现代医学的急慢性胃炎、十二指肠球炎、消化性溃疡及功能性消化不良等疾病相关。由于小儿具有脾常不足的生理特点, 并且存在着对营养需求量较大而相对脾胃运化功能不足的内在矛盾, 加之小儿饮食不知自节, 冷热饥饱无度, 因此极易损伤脾胃, 而致胃脘痛。 仲景经方系《伤寒论》《金匮要略》中所记载的方剂, 其立法有理、组方有据, 用药精简、配伍严谨, 临床若辨证准确、方证对应, 则效如桴鼓。在《伤寒论》中虽未提出胃脘痛之病名, 但在许多条文中可见其症状和病机, 并拟定了治疗的基本法则和有效方剂。笔者根据小儿生理病理和临床病证特点, 将《伤寒论》方治疗胃脘痛八法中解表和胃法、疏肝和胃法、扶土抑木法、苦辛通降法运用于小儿胃脘痛治疗, 取得较为满意疗效, 现报道如下, 以飧同道。 1 治上热—柴胡桂枝汤疏解表邪,理气和胃 柴胡桂枝汤出自《伤寒论》146条:“伤寒六七日, 发热, 微恶寒, 支节烦疼, 微呕, 心下支结, 外证未去者, 柴胡桂枝汤主之。”本方适用于表证渐解, 恶寒已微, 呕还尚轻未达心烦喜呕之伤寒表证未解又兼见小柴胡汤证, 取桂枝汤和小柴胡汤各半, 以解散在表之邪, 枢转少阳气机。 小儿寒温不知自调, 肌肤脾胃薄弱, 风冷寒气所侵, 易致腠理闭塞, 邪气客于胃肠, 出现发热, 微恶寒, 胃脘疼痛, 时有呕恶等, 为胃脘痛兼有外感表证, 此与柴胡桂枝汤方证相对应, 故笔者临床运用本方疏解表邪, 理气和胃治疗外感气滞之胃脘痛取得较好疗效。若发热、不恶寒, 脘腹胀满, 夜寐不宁者, 可加栀子、豆豉, 合栀子豉汤以清泄郁热、和中除烦;若恶心、呕吐频繁, 脘腹痞闷, 可重用生姜, 加黄连, 合生姜泻心汤以降逆和中、醒脾消痞。 典型案例:周某, 男, 5岁, 2012-11-06初诊。发热伴腹痛1周。患儿近1周来发热, 体温38℃左右, 不恶寒, 伴流涕、咳嗽, 时有胃脘部及脐周疼痛, 进食后恶心、呕吐, 纳食呆滞, 夜寐哭吵, 烦躁不安。舌质红, 苔薄黄, 脉浮数。患儿感受风邪, 外袭肌表, 客于胃肠, 郁而化热, 气机失畅。治拟疏表解郁, 理气和中。柴胡桂枝汤合栀子豉汤加减, 处方:桂枝、甘草各3g, 淡豆豉12g, 柴胡、黄芩、姜半夏、白芍、山栀、杏仁、陈皮、生山楂、鸡内金各6g。每日1剂, 水煎服, 服4剂。2012-11-10复诊, 身热已退, 流涕、咳嗽好转, 偶有脘腹疼痛, 胃纳略增, 夜寐转宁。舌质红, 苔薄白, 脉细。患儿表邪已解, 阳郁渐舒, 治拟健脾理气, 和中助运。处方:太子参、柴胡、黄芩、姜半夏、白芍、苍术、陈皮、生山楂各6g, 炒麦芽12g, 甘草3g。继服7剂后, 诸症悉解而愈。 2 逆散合左金丸治疗肝胃不和之胃 四逆散出自《伤寒论》318条:“少阴病, 四逆, 其人或咳, 或悸, 或小便不利, 或腹中痛, 或泄利下重者, 四逆散主之。”本方适用于少阴阳气郁遏于里, 不能透达于四末所致之四逆证, 以及少阴阳郁、脏腑失助而被寒邪所乘或水邪内生等所致咳嗽、心悸、小便不利、腹痛、泄利下重等证, 以疏畅气机、透达郁阳。 小儿肝常有余, 神气怯弱, 所欲不遂或学习负担过重, 或遭受委屈, 情怀抑郁不畅, 而致肝气不舒, 横逆犯胃, 胃失和降, 易致脾胃纳运受制, 阳郁气滞出现胃脘胀痛之证。肝胃不和之胃脘痛学龄期儿童最为多见, 此对应于四逆散或然证中之腹中痛证。本证胃脘痛往往胀痛连胁, 嗳气频作, 精神抑郁善太息, 食欲不振, 笔者临床常用四逆散疏肝理气、和胃止痛, 佐以厚朴、佛手、麦芽、山楂、莱菔子之类和胃消食降气, 治疗肝胃不和之胃脘痛效果显著。若面黄形瘦, 动则汗多者, 可加桂枝、甘草、红枣、姜半夏, 合桂枝汤加减以健脾和胃、调和阴阳;若嗳气频频, 呕吐泛酸时作者, 可加吴茱萸、黄连, 合左金丸寒热并用, 以达降逆和中止呕之功。 典型案例:陈某, 男, 10岁, 2013-01-15初诊。反复腹痛1年余, 加剧1个月。患儿近1年来反复胃脘部疼痛, 每因考试、比赛前紧张发作或加剧, 1个月前因期末考试又出现脘腹疼痛, 胀痛连胁, 嗳气频作, 时有太息, 恶心泛酸, 食欲不振, 神疲懒言, 大便干燥, 隔日1行。舌质红, 苔薄黄根腻, 脉细弦。胃镜示:浅表性胃炎。患儿学习压力过大, 情志抑郁, 肝气不舒, 肝胃不和, 气机失畅。治拟疏肝理气, 和胃止痛。四逆散合左金丸加减, 处方:柴胡、白芍、枳壳、黄芩、姜半夏、白术、鸡内金、佛手、厚朴各6g, 莱菔子9g, 甘草、吴茱萸、黄连各3g。每日1剂, 水煎服, 服7剂。2013-01-22复诊, 偶