亚当航空574事故调查报告.docxVIP

一、标题运营商：亚当航空公司航空器型号：波音737-4Q8注册号：PK-KKW事故等级：特别重大飞行事故二、事故概述： 事故通知：空管事故调查组织：印尼国家运输安全局（NTSC）美国国家运输安全委员会（NTSB）运营商：亚当航空公司航空器的制造厂商、型号及注册号：美国波音公司生产生产的波音737-4Q8客机，登记号码为PK-KKW。 国籍：印尼失事时间：2007年1月1日14时53分失事地点：苏拉威西岛帕雷帕雷镇南方8公里岸外，约300米的海域航班类型：国内公共乘客运输、KI574航班运载人数：飞行员2人、乘务员4人、乘客96人事故概述：2007年1月1日下午12时59分，这架飞机于泗水祝安达国际机场起飞。有96名乘客（85个成年人7名儿童和4个婴儿），主要是印尼国民；唯一的外国人是美国的一家三口。预定在三小时后，即当地时间下午16时正抵达万鸦老萨姆?拉图兰吉机场。当时，该地区有暴风雨，虽然泗水机场曾给予警告，要求机员注意有关天气情况。这架飞机于苏拉威西岛西部的望加锡海峡遇上时速达每小时70公里的侧风，并在那里改变航向向东，然后失去了联系。由于飞机惯性系统导航系统失效及机长误操作，飞机于当地时间14时53分，于苏拉威西岛南部的马卡萨的航空交通管制的雷达屏幕上消失。 事故后果： 人员 设备 死亡人数 人员受伤 未受伤 解体坠毁 机组人员 6 - - 乘客 96 - - 第三方 - - - 事故等级：特别重大飞行事故三、正文（一）调查中查明的事实（1）出事的飞机是一架波音737-4Q8，登记编号PK-KKW，制造于1990年。飞机于出事前飞行了45,371小时，并于2005年12月25日取得了印度尼西亚运输部的适航认证。 （2）当天的当地时间12时55分，这架飞机于泗水祝安达国际机场起飞。预定在三小时后，即当地时间下午16时正抵达万鸦老萨姆?拉图兰吉机场。但飞机于当地时间14时53分，于苏拉威西岛南部的马卡萨的航空交通管制的雷达屏幕上消失。而一个新加坡的探测卫星，则探测到飞机最后的飞行高度位于35,000英尺（10,670米）（3）当时，该地区有暴风雨；虽然泗水机场曾给予警告，要求机员注意有关天气情况。这架飞机于苏拉威西岛西部的望加锡海峡遇上时速达每小时70公里的侧风，并在那里改变航向向东，然后失去了联系。在最后的通话记录中，飞行员报告说，侧风来自左方，但航空交通管制声称风应该从右方而来。直至现在还不清楚这是否是事故原因，但它可能表明导航错误。 （4）出事客机没有发出求救信号，可能因为当时机组人员忙于应付紧急情况。 （5）当飞机于35,000英尺巡航时，机员开始专注于处理机上的惯性导航系统故障。由于该仪器故障导致飞机偏离航道，机长解除自动驾驶系统，但解除自动驾驶系统却导致飞机的人工地平线短暂停止运作，飞行员未能及时发现飞机缓慢右转，令飞机倾侧角度过大并令机上警报响起。尽管倾侧角度达到100°，机鼻朝下达60°的姿态，飞行员依然没有发现异样，因此没有及时修正机翼平衡及尝试重新控制客机。 （6）这架飞机于通话中断时，向下俯冲的速度达到接近音速的490节，超过了飞机的最高俯冲速度（400节）。最后飞机在黑盒记录结束前20秒，终于承受不了设计上限，而在坠海前解体，当时的调查结论是飞机已处于一个「无法恢复的严重状态」。 （7）机上的惯性导航系统的问题一直存在。虽然机员多番反映，可是亚当航空并无跟进。结果出事时，飞机的自动驾驶系统依据惯性导航系统给予的错误讯息，导致飞机严重偏离航道。 （8）出事的亚当航空亦是调查对象。调查员发现出事的正副机长在处理574号班机的问题上，都有明显的失误。在接受调查的一些在职机师口中得知，航空公司并没有提供相关的事故训练。在当时，短短数年间连亚当航空在内有数十间廉价航空公司于印度尼西亚成立。这些航空公司为求降低成本，除了不提供免费餐饮、引进机龄老旧的飞机，更连机员训练也欠奉，直接导致574号班机的机员在应付飞机一连串问题时，接连失误。 （二）事故原因分析及主要依据： 我们运用了瑟利模型对此次事故进行了原因分析。 1、瑟利模型简介 瑟利模型是在1969年由美国人瑟利（J.Surry）提出的，是一个典型的根据人的认知过程分桥事故致因的理论。该模型把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段，这两个阶段各自包括一组类似的人的信息处理过程，即感觉、认识利行为响应。在危险出现阶段，如果人的信息处理的每个环节都正确，危险就能被消除或得到控制；反之，就会使操作者直接面临危险。将危险释放阶段，如果人的信息处理过程的各个环节都是正确的，则虽然面临着已经显现出来的危险，但仍然可以避免危险释放出来，不会带来伤害或损害；反之，危险就会转化成伤害或损害。 2、事故原因分析危险状态导航系统故障1）感知：飞机导航设备发生故障导致飞机偏航