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脊髓发育不良致上尿路损害的尿动力学危险因素分析 脊柱突的内侧反应与上尿障碍有关。我们对1999年9月~2000年6月收治32例有泌尿系统症状的脊髓发育不良患儿进行尿动力学和影像学检查,探讨与上尿路损害有关的尿动力学因素,报告如下。 尿动力学检查 本组32例。男18例,女14例。年龄2岁4个月~14岁,平均6.5岁。病变均位于腰骶部,其中脊膜膨出7例,脊髓脊膜膨出23例,脂肪瘤并发脊髓脊膜膨出2例。已行脊膜膨出或脊髓脊膜膨出修复手术29例,尿动力学检查与手术间隔2年3个月~14年。临床症状有尿失禁24例,排尿困难18例,尿潴留4例,反复尿路感染10例,尿频尿急5例。 采用MMS UD-2000型尿动力学检查仪行尿动力学检查,包括尿流率、同步影像膀胱压力流率测定、尿道外括约肌肌电图及静态尿道压力描记。32例在同步影像膀胱压力流率检查中均测定逼尿肌漏尿点压及膀胱顺应性,观察有无膀胱输尿管返流。 2例患儿当膀胱充盈至50~60 ml即开始漏尿,同步影像示膀胱颈始终呈开放状态。测压过程中先放置10 F Foley双腔导尿管,充盈水囊并拉至膀胱颈,再测量顺应性。 32例均行IVU和B超检查,11例行排尿性膀胱尿道造影检查(VCUG),了解肾及输尿管有无扩张、积水及膀胱输尿管返流等上尿路损害。 统计学处理采用χ2检验。 结果 一、 肾及尿两感染时肾及尿酸返流 18例31侧有不同程度的上尿路损害,其中4例4侧为Ⅳ~Ⅴ级膀胱输尿管返流,18例27侧有肾及输尿管扩张、积水。上尿路损害发生率为56%。 二、 患者睾丸中ndp的表达 32例根据膀胱压力流率测定过程中逼尿肌漏尿点压及膀胱顺应性分为两组。A组:逼尿肌漏尿点压≥40 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)及膀胱顺应性≤40 ml/cmH2O 19例,其中包括逼尿肌反射亢进伴逼尿肌括约肌协同失调6例(外括约肌协同失调4例,内括约肌协同失调2例),逼尿肌无反射伴膀胱低顺应性11例,尿道固有括约肌功能障碍伴膀胱低顺应性2例。B组:逼尿肌漏尿点压40 cmH2O及膀胱顺应性40 ml/cmH2O 13例,其中包括单纯性逼尿肌反射亢进5例,逼尿肌无反射伴膀胱高顺应性8例。 三、 两组患者高顺应性人类阴道合并无反射伴高顺应性阴道合并的认识 A组中除2例尿道固有括约肌功能障碍外,余17例有上尿路损害。B组中仅1例逼尿肌无反射伴高顺应性膀胱合并有双侧输尿管扩张,但无肾脏积水及膀胱输尿管返流。两组上尿路损害率相比差别有非常显著性意义(P0.001),即A组的上尿路损害发生率明显高于B组。 储尿期人类因素 小儿脊髓发育不良致神经源性膀胱功能障碍的类型十分复杂,仅以受损脊髓及椎体解剖部位判断类型,常出现错误。全面尿动力学检查明确下尿路功能和及时发现与上尿路损害有关的危险因素对治疗十分重要。 高逼尿肌漏尿点压及膀胱低顺应性是造成上尿路损害的危险因素。膀胱内压持续超过40 cmH2O即可造成上尿路损害。本组神经源性膀胱合并上尿路损害者18例(56%),其中17例逼尿肌漏尿点压≥40 cmH2O且膀胱顺应性≤40 ml/cmH2O。 膀胱出口阻力很大程度上决定逼尿肌漏尿点压的大小,逼尿肌漏尿点压是反映膀胱出口阻力与储尿期膀胱内压间关系的参数。一个较高的逼尿肌漏尿点压意味着较高的储尿期膀胱内压,长期的高膀胱腔内压最终导致上尿路损害。对逼尿肌括约肌协同失调患儿,当逼尿肌出现无抑制收缩时,尿道括约肌不但不随逼尿肌反射松弛,反而收缩加强,逼尿肌为克服高尿道阻力收缩力增强。长期尿道功能性梗阻使逼尿肌代偿性肥厚,膀胱内压升高,顺应性降低,从而对上尿路造成损害。 逼尿肌无反射的患儿,尿道括约肌功能多数也处于一种固定状态,即无论在充盈期还是在排尿期,括约肌活动既不增强也不减弱。如果尿道阻力低,患儿表现为尿失禁,而不会表现为上尿路损害,但高尿道阻力与上尿路损害有直接关系。如果尿道阻力高,对于逼尿肌无自主反射的患儿,膀胱不能有效地排空,膀胱内剩余尿量增多。储尿期膀胱内压取决于膀胱对灌注的反应,即膀胱顺应性。如果是低顺应性膀胱,膀胱内压随充盈量的增加而增高,逼尿肌漏尿点压则高,造成储尿期膀胱内长期高压,引起上尿路损害。相反,低逼尿肌漏尿点压和正常或高膀胱顺应性对上尿路功能无影响。单纯性逼尿肌反射亢进者以尿失禁为主要表现,当逼尿肌出现无抑制收缩时,括约肌协调良好,尿道开放非常有效,逼尿肌压力不需很高尿液即可流出,可利于膀胱顺利排空,从而降低膀胱内压,对于上尿路的保护是有利的。 高逼尿肌漏尿点压和低膀胱顺应性是造成上尿路损害的重要危险因素,对脊髓发育不良致下尿路功能障碍的患儿,进行包括尿动力学检查在内的全面检查,尽早发现与上尿路损害有关的危险因素并及时治疗,对保护上尿路功能十分重要。