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入 院 记 录
姓名:黄叶 单位:无
性别:男性 住址:XX 市 XX 区 XX 路 103 号
年龄:43 岁 入院时间:2016-12-5 15:30
婚姻:已婚 记录时间:2016-12-5 17:00
民族:汉族 病史陈述者:患者及家属
职业:无 可靠程度:可靠
籍贯:XX 省 XX 市 联系人及电话:梁静茹 ***********
主 诉:摔伤左小腿肿痛活动受限 6 小时余。
现病史:患者于入院前 6 小时不慎摔倒,伤及左小腿,伤后即出现左小腿畸形、疼痛、渗血,伴左小腿活动受限。随后左小腿出现肿胀。患者当时无昏迷,无头晕头痛,无胸闷气促,无腹胀腹痛,无恶心呕吐,无大小便失禁。伤后由家人送至我科门诊,门诊给予相关处理及行 DR 检查后,考虑“左胫骨中段骨折”。遂为进一步治疗拟上述疾病收入我科。伤后患者精神一般,未进食,小便正常,大便未解。
既往史:否认高血压、糖尿病等、肾病、心脏病慢性病史,无肺结核、肝炎等传染病病
五官器:头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛,无咽痛史。呼吸系:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无高血压、心前区疼痛。
五官器:头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛,无咽痛史。
呼吸系:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无高血压、心前区疼痛。
消化系:无腹痛、腹胀史。无腹泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系:无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。
个人史:原籍生长,生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区;否认特殊毒物接触史;否认烟酒嗜好;否认冶游史。
月经史:无。
婚育史:已婚已育多年,配偶及子女均体健,家庭和睦。
家族史:否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。
体 格 检 查
生命体征:体温:36.6℃,脉搏:90 次/分,呼吸:20 次/分,血压:130/90mmHg
一般情况:发育正常。营养中等,神志清晰,应答切题,检查合作。皮肤 全身皮肤无黄染,弹性好,无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。
淋巴结 颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部
头颅:无外伤、疮疖及畸形,头发黑,有光泽,无脱发。
眼部:眼睑无下垂及倒睫,无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明,无白斑及云翳,可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感,调节反应正常。晶状体清亮透明。视力正常。
耳部:外耳道无分泌物,无疖肿。耳廓无畸形,无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。
鼻部:无畸形,鼻翼无扇动,鼻前庭无异常分泌物,无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。口腔:无特殊气味,口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂,无
出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑,压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿, 无龋病。伸舌居中,无震颤,舌质红,苔白腻。悬雍垂居中,扁桃体不肿大,表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在,声音无嘶哑。
颈部:对称,无畸形,活动自如,无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大,无结节及震颤,无血管杂音,气管居中。
胸部
乳房
视诊:双侧乳房大小对称,无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张,无“桔皮样”改变。触诊:未触及明显异常。
胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,肋弓角约 80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张。肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。
触诊:语音震颤双侧相等,未触及胸膜摩擦感。
叩诊:反响正常,肺下界位于肩胛下角线第 10 肋间,呼吸移动 4cm。
听诊:呼吸音清,未闻及干、湿罗音及哮鸣音,未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧
相等。
心脏 视诊:心前区无隆起,心尖搏动不明显。
触诊:心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内侧 2cm,不弥散,无抬举性冲动,无细震颤及摩擦感。
叩诊:左右心界正常,如右表所示。左锁骨中线距前距正中线 10cm 。
右侧(cm)
肋间
左侧(cm)
2
Ⅱ
2
2
Ⅲ
4
3
Ⅳ
6
Ⅴ
8
听诊:心率
听诊:心率 90/min,律齐,无杂音,未闻及心包摩擦音, 腹部检查详见专科情况。
外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩,无皮诊,溃疡及结节,无痔及瘘管,直肠指诊无异常发
现。
脊柱
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