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药品采购申请表 药品名称 规 格 数量 产 地 是 主要药理作用 否 医 保 申 请 理 科主任签字： 年 由 月 日 本 院 现 有 同 药剂科主任签字： 年 1 / 2 药品采购申请表 类 月 日 药 情 况 领 导 院长意见（签字）： 年 批 月 日 示 目录外药品使用申请表 2 / 2