心血管内科入院记录.docVIP

心血管内科入院记录 书写要求 除按一般内科病例要求外，尚有下列注意点。 病史 疑先心病患者应问明首次出现症状及年龄。冠心病患者其“心绞痛”要细微记明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。有心功能衰竭、心律失常患者应记清首次出现症状的时间、可能诱因、活动能力，治疗经过及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意询问其毒性反应及血钾情况。 体格检查 高脂血症和冠心病应注意查角膜环、睑黄斑、耳垂纹。初患高血压者，必要时须测上、下肢及卧、立位血压。听诊有杂音者要记明杂音的部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。 示例 入院记录 姓名：张×× 单位或部别：昆明市×××工厂 性别：男 职业或职务：干部 年龄：64岁 入院日期 ： 2002年11月15日 婚否：已婚 病史采取日期：2002年11月15日 出生地:昆明市 病史记录日期：2002年11月15日 民族：汉族 病史是称述者：患者本人(可靠) 主诉：反复胸闷、胸痛5年余，活动后气促1年，再发加重1周。 现病史：患者缘于5年前无明显诱因出现胸闷、心前区疼痛，疼痛位于胸骨中下段，性质呈闷痛，多于活动后及情绪激动后出现，发作时伴有肩背部放射痛，每次发作持续3－5min，休息后10min内可缓解。上述症状发作时伴有出冷汗、心慌。无活动后气促，夜间能平卧入睡，无夜间入睡后憋醒现象及双下肢水肿。曾在外院行心电图检查提示：心肌供血不足。给予“消心痛、阿司匹林“等药物治疗后症状有所缓解。之后长期坚持服药治疗。1年前无明显原因出现活动后气促，初为中等度活动及上4楼后感呼吸困难，休息后可缓解，之后渐出现一般活动及上2楼时即感气促；夜间不能平卧入睡，有夜间入睡后憋醒现象及小便量少，双下肢水肿；在家自服利尿药后水肿可消失。近1周来因受凉感冒后上述症状加重，气促、胸闷明显，心前区疼痛每天发作1－2次；夜间须半卧位，伴有咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫痰，无粉红色泡沫痰，无发热，自服药效果不佳。为进一步诊治而收住我科。自患病以来，精神、饮食、睡眠差，大便正常，小便少，体重无明显变化。 既往史：既往身体状况一般。无高血压、糖尿病史，2001年检查发现“血脂高”。否认手术及外伤史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍，否认疫区居住史及疫水接触史。吸烟40年，每天10支，偶饮酒。妻子及子女身体健康。 家族史：父母已故，死因不详。否认家族传染病史及遗传病史。 体格检查 体温：36.5 ℃，脉搏：84 次/分，呼吸：20 次/分，血压：17.3/10.6 kPa(130/80mmHg) 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在。乳突无压痛，外耳道无异常分泌物。鼻通畅，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃破，双侧扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉充盈，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸动度一致，语颤等强，双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗，双肺底吸气末可闻及少许细湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动可见，位于左侧第6肋间锁骨中线外1cm,心尖搏动呈抬举样。心浊音界向左下扩大，心律84次、分，律齐，心尖区可闻及3级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导；未闻及心包摩擦音，周围血管征阴性。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢轻度凹陷性水肿。生理发射存在，病理反射未引出，肛门外生殖器未查。 辅助检查：心电图：窦性心律，STv3-v6水平下移，0.05mV，T 波倒置。胸透：心影扩大，双肺淤血。 最后诊断： 初步诊断： 1 冠状动脉粥样硬化性心脏病 1 冠状动脉粥样硬化性心脏病 2 不稳定型心绞痛 2 不稳定型心绞痛 3 心脏扩大